1. Hvilken av de fire påstandene gir den beste beskrivelsen av den mest uttalte plagen du har fra magen eller brystet?
   En brennende følelse i magen eller i nedre del av brystet som stråler opp mot halsen
   Følelse av kvalme eller oppgulp
   Smerte midt i brystet når jeg svelger
   Ingen av de overnevnte (dersom du har andre plager enn disse, er det viktig at du informerer din lege om dette!)
   
   
2. Når du har valgt en av de overnevnte påstander, velg hvilken påstand som best beskriver når dine plager oppstår.
   Når som helst, det blir hverken bedre eller verre når jeg spiser
   Oftest innen 2 timer etter siste måltid
   Alltid på samme tidspunkt på dagen eller natten uten sammenheng med måltid
   
   
3. Hvordan påvirker følgende faktorer den mest uttalte plagen din? (Kryss av for hver påstand)

   Større måltider enn vanlig	Forverrer	Forbedrer	Vet ikke
   Fet mat	Forverrer	Forbedrer	Vet ikke
   Sterkt krydret mat	Forverrer	Forbedrer	Vet ikke

   
   
4. Hvilken av de følgende påstander beskriver best den effekten du får av din "magemedisin" (f.eks. syrenøytraliserende som Novaluzid®)?
   Ingen effekt 
   Klar lindring innen 15 minutter 
   Klar lindring etter 15 minutter 
   Tar ingen magemedisin
   
   
5. Hvilken av de følgende påstander beskriver best hvordan dine mest uttalte plager påvirkes av at du ligger, luter eller bøyer deg fremover?
   Ingen effekt 
   Forverrer 
   Forbedrer 
   Vet ikke
   
   
6. Hvilken av de følgende påstander beskriver best hvordan dine mest uttalte plager påvirkes av tunge løft eller kraftig fysisk anstrengelse (eller andre aktiviteter som gjør deg andpusten)?
   Ingen effekt 
   Forverrer 
   Forbedrer 
   Vet ikke
   
   
7. Om matrester eller surt mageinnhold kommer opp i halsen eller munnen - hvordan påvirker dette din mest uttalte plage?
   Ingen effekt 
   Forverrer 
   Forbedrer 
   Vet ikke
   

Resultatet kommer i det lille vinduet under.