http://www.astrazeneca.no/index.asp?context=40&document=2540
|
|
Siden ble skrevet ut fra http://www.astrazeneca.no/index.asp?context=40&document=2540 |
Av seksjonsoverlege Ellen Schlichting, Gastrokirurgisk seksjon, Ullevål Universitetssykehus
Kongressen avholdes annethvert år og i år var Berlin vertssted. Vårdagene i april var regnfylte og kjølige mens konferansen pågikk. Det bidro til at det var stor deltakelse på alle parallellsesjoner og i alt var det registrert mer enn 5.000 deltakere.
Fra en brystkreftkirurgs synsvinkel var det knyttet spesielt stor interesse til workshopen "Surgical principles in oncoplastic surgery", arrangert av the European Society of Surgical Oncology. De ledende sentra i Europa på dette feltet var representert, med unntak av Clough fra Paris som hadde meldt forfall. Vi fikk presentert mange onkoplastiske prosedyrer, fra enkle inngrep til mer omfattende prosedyrer. Enkelte av inngrepene kunne kanskje virke unødvendige og vi så lite til mislykkede inngrep og komplikasjoner. Men i hovedsak var det veldig inspirerende å se hvor flott det kan gjøres. Det var litt uklart hvordan utførelsen av disse inngrepene organiseres i de ulike landene. Dick Rainsbury, Winchester, er en fryd å lytte til og han benyttet anledningen til å si noe om utdanningen av brystkreftkirurger i England. Han mente det var 3 faktorer som var viktige for opplæring i onkoplastisk kirurgi; 1. EUSOMA guidelines og retningslinjer for opplæring av brystkreftkirurger definert i Eur J Surg Oncol 2007;33, suppl.1. Her beskrives det to nivå av onkoplastiske sentra og utdanningskrav: nivå 1 som krever min. 25 rekonstruksjoner årlig og nivå 2 med minst 50 rekonstruksjoner per år; 2. Utvikling av onkoplastiske utdanningsprogram finansiert via et "European Breast Cancer Network" . Dette var initiert av det engelske helsedepartementet fra 2002.; 3. En ny multidisiplinær brystforening, under oppbygging i England. Han fortalte at den generell kirurgiske utdanningstiden skal kortes ned og at man raskere skal velge spesialitet. Winchester avholder årlig onkoplastiske kurs hvor nordmenn er velkomne. Neste kurs er i slutten av juni måned i år.
W. Audretsch fra Düsseldorf viste fram en lang rekke flotte eksempler på rekonstruksjoner og anbefalte at mye av dette ble gjort som primære rekonstruksjoner. Absolutt et sted som kunne vært morsomt å besøke, men jeg spurte Emiel Rutgers fra Amsterdam hvor han ville anbefalt å reise og han kunne da fortelle at Audretsch visstnok ikke selv var så aktiv i feltet lenger. Han satte heller ikke så stor pris på Rainsburys teknikker og anbefalte sitt eget sykehus (!) og Milano som mest aktuelle for studiereiser. Veronesi jr. fra Milano snakket om skin sparing mastectomy. Dette er et inngrep hvor man bevarer mye hud, men fjerner selve brystvevet og gjør en rekonstruksjon for å bygge opp brystet igjen. Det har vært mye diskutert om det er trygt eller ikke å la selve areola stå igjen ved slike inngrep. Han viste til at selv om peroperativt frysesnitt var negativt fra areolakomplekset, så viste endelig histologi at 8% likevel var positive (70 med DCIS og 16 med invasive cancere). Han mente at indikasjonene for å bevare areolakomplekset burde være tumor mindre enn 3 cm, tumoravstand fra areola mer enn 2,5 cm og negativt frysesnitt. For øvrig var det nødvendig med peroperativ strålebehandling av areola for at dette skulle være trygt. Sistnevnte praktiseres ikke ved alle onkoplastiske sentra i Europa. Andelen mastektomier var økt i Milano de senere årene på bakgrunn av bedre teknikker med skin sparing mastektomier og bedre preoperativ utredning som viste at flere pasienter har mer utbredt sykdom i brystet enn det vanlig mammografi viser. Rutgers hadde for øvrig et innlegg som viste hvilke problem man kan komme opp i etter gjennomført onkoplastiske inngrep. Hva hvis pasienten har gjort subcutan mastectomi for en i utgangspunktet stor DCIS, men så viser histologien uventet en cancer? Skal det da gjøres SN/aksilletoilette? Ulike oppfatninger i salen, men konklusjonen var at man bør gjøre SN peroperativt slik at man unngår å komme i slike situasjoner. Til nød kunne en ultralyd av aksillen i etterkant aksepteres. Hva dersom histologien viste DCIS med ufri reseksjonsrand? Nytt inngrep med rereseksjon eller strålebehandling? Han anbefalte stråling. Hva med proteser og senere strålebehandling? Han var skeptisk pga dårligere kosmetisk resultat. En representant fra Institute Madame Curie i Paris var også klar på at strålebehandling og proteser ikke var noen god kombinasjon, uansett timing av strålebehandlingen. Protesene affiserer ikke strålebehandlingen som sådan, men strålene påvirker protesene. 67% fikk signifikant kapselkontraktur 12 uker etter strålebehandlingen. I et annet stort materiale på 770 pasienter publisert i Plast Reconstr Surg 1999;104:1662 var det imidlertid svært få med komplikasjoner. Avslutningsvis var det spennende å høre mer om det siste nye; lipofilling. Eldre kolleger kan fortelle at dette har vært på moten tidligere og med dårlig resultat. Nå gjøres dette på en litt ny måte og det sentrifugerte fettet injiseres etappevis i defekter med tilsynelatende meget gode resultat. Det ble antydet at selv etter subcutane mastectomier kunne lipofilling erstatte annen rekonstruktiv kirurgi med tiden! Svenske plastikkirurger har begynt å ta metoden i bruk og det skal bli spennende å se om det gir bedre langtidsresultat nå enn det man så for en del år tilbake. Diskusjonen viste at det ikke er etablert anbefalte retningslinjer for onkoplastisk kirurgi ennå og det er noe den europeiske brystkreftorganisasjonen EUSOMA og NBCG bør arbeide videre med.
Dixon fra Edinburgh holdt et spennende innlegg ispedd artige videoer som holdt alle våkne. Hva er frie reseksjonsrender? Hvor mange millimeter skal det være? Han mente at det ikke var nødvendig med stor fri reseksjonsrand, men at det vel burde være fri rand. Han viste til arbeidet til Singletary i Am J Surg 2002;184:383-93. Det å fjerne fascien og huden over tumor var helt unødvendig. Insisjonslinjer burde velges i følge de såkalte Kraissl’s lines istedenfor langs de Langerske linjer som vi vanligvis bruker. Baildam fra Manchester mente at der det var mer enn 20% volumtap så var rekonstruksjon nødvendig. Volumet kunne erstattes enten ved lapp-plastikker eller forskyvning av resterende brystvev. Brystkreftkirurger er viktige for translasjonsforskningen og vi burde engasjere oss mer i dette.
Det var egne sesjoner viet mammografiscreeningen og diskusjonen gikk bl.a. på om man skulle utvide aldersgrensene fra 50-69 år og hvor hyppig det skal screenes. Nederlenderne mente det var viktig å screene opp til 75 år da det er størst effekt på dødeligheten i denne aldersgruppen (70-75 år). For øvrig var det enighet om betydningen av mammografiscreening.
Profylaktisk mastektomi for BRCA bærere er nyttig. Bare 1 av 250 hadde utviklet brystkreft senere og denne hadde trolig fått det som følge av dårlig kirurgi ved at processus axillaris ikke var fjernet. Ikke nødvendig med kontroller etter profylaktiske mastektomier. Samfunnsøkonomisk nyttig å operere framfor å kontrollere disse pasientene i mange år. BRCA bærere har bedre effekt av kjemoterapi enn det andre brystkreftpasienter har.
Overvektige kvinner får stilt diagnosen senere og har dårligere prognose enn normalvektige kvinner. Ca. 30% av postmenopausal brystkreft kan tilskrives overvekt som årsak.
Paul Goss anbefalte å forsøke behandlingspauser hos kvinner som hadde bivirkninger av AI. Switch mellom to ulike AI (Arimidex og Femar) kunne bedre evt. osteoporoseutvikling som følge av AI. AI gir ikke cardiovasculære bivirkninger. M. Gnant fra Østerrike rapporte om 100 måneders data fra ATAC studien som viste at sykdomsfri overlevelse, tid til recidiv, kontralateral brystkreft og tid til fjernmetastaser alt var signifikant bedre ved bruk av Arimidex enn Tamoxifen og at det ikke var forbundet med økt antall fracturer eller mortalitet. Mer enn halvparten av brystkreftrecidiv og død skjer etter 5 år med Tamoxifen og viser et behov for forlenget bruk av østrogenhemning. Fortsatt ubesvarte spørsmål vedrørende aromatasebehandling er evt. nytte av sekvensering av ulike AI, optimal varighet av AI og forskjeller mellom AI. Det pågår mange studier for å avklare disse spørsmålene.