Referat fra den 10. brystkreft- konferansen i Milano 19.-20. juni 2008

Av Ellen Schlichting, Avdelingsoverlege dr.med., Bryst- og endokrinkirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus

Milano med European Institute of Oncology er et senter for utvikling av brystkreft, både kirurgisk, onkologisk og forskningsmessig. Umberto Veronesi og Aron Goldhirsch er internasjonale frontfigurer og har invitert framstående forskere og klinikere fra hele verden til dette to-dagers møtet Milano. Møtet er av stor interesse for spesielt kirurger og onkologer, men også andre i det multidisiplinære teamet rundt brystkreftpasienten kan ha mye å hente på dette årlige møtet. Direkte overføring av operasjoner til forelesningssalen med mulighet for toveiskommunikasjon er lærerikt for alle. De viktigste temaene i år var brystkreftbiologi, angiogenese, radiologisk diagnostikk, framskritt innen kirurgiske metoder, strålebehandling, kontroller av brystkreftopererte og behandling av den svært unge brystkreftpasienten. Jeg vil her presentere noen av inntrykkene sett gjennom en brystkreftkirurgs øyne.

Onkoplastisk kirurgi

G.S. Lebovic fra Dallas, USA, definerte onkoplastisk kirurgi som kirurgisk onkologi pluss symmetri. Det har vært store framskritt vedrørende prognose, adekvat fjerning av tumor og lav risiko for lokale recidiv. For å oppnå optimalt kosmetisk resultat, må rekonstruktiv kirurgi mer på banen. I tillegg til affisert side, må man også ta hensyn til det kontralaterale brystet. Der brystbevarende operasjon ikke er mulig eller ønskelig, kan man benyttes seg av hudbesparende mastektomier (skin sparing). Ved medium store til store bryst ble det anbefalt å gjøre bilateral reduksjonsplastikk ved svulster i nedre og sentrale del av brystet. Ved andre lokalisasjoner kunne sentral lumpectomi eller skin sparing teknikk være aktuelt. Ved små bryst ble det anbefalt skin sparing mastektomi med rekonstruksjon fordi det kunne være bedre å fjerne brystet for å unngå strålebehandling.

K. Clough, som mange forbinder med M. Curie Instituttet i Paris, har sluttet der og nå begynt på Paris Breast Center. Han fortalte om dilemmaene vi har med fri marginer, ønsket om å redusere andel reeksisjoner, videre eksisjoner og samtidig ønsket om et godt kosmetisk resultat. Løsningen måtte være en redistribusjon av volumtapet ved en samtidig rekonstruksjon. Han gjennomgikk ulike teknikker som ga gode kosmetiske resultat avhengig av hvor i brystet tumor var lokalisert (se for eksempel Ann Surg 2003;237:26-34). Han mente vi ikke skulle fokusere på hvor stor tumor er, men på hvor stort brystet er.

ROLL

A. Luini fra arrangørstedet fortalte om ”radioguided” identifisering og kirurgisk eksisjon av ikke palpable lesjoner. Det finnes ulike teknikker for å lokalisere ikke palpable svulster, men mange av disse medfører gjerne at man tar for mye brystvev og at kirurgien ikke er så nøyaktig som man kunne ønske seg det. Målet må være å fjerne tilstrekkelig med vev og med et godt kosmetisk resultat. Milano har i noen år benyttet seg av ROLL teknikken som baserer seg på bruk av radioaktivitet og metoden ble utviklet i kjølvannet av sentinel node innføringen. Ved ROLL benyttes makroaggregat av humant albumin merket med technesium og dette sprøytes rett inn i tumor under ultralyd eller mammografisk veiledning. Ved hjelp av gammaprobe kan man da fjerne tumor presist peroperativt. Mellom 2000 og 2005 har de benyttet teknikken hos 1981 pasienter, hvorav det hos 1038 ble gjort både sentinel node og ROLL (kalt SNOLL!) i samme inngrep. Med ROLL teknikken ble mikrokalken eller tumor adekvat fjernet/påvist hos 98.8% av alle. De merket alle preparat med klips langs kantene før preparatfoto og dersom det her så ut til å ligge kalk eller tumorvev langs kanten, så gjorde man en større reseksjon i samme inngrep. Dette kunne kanskje være en ide å gjøre ved vanlige merkebiopsier slik vi gjør det i dag flere steder i Norge. 60% av svulstene i materialet var mindre enn 1 cm.

Sentinel node

Veronesi junior gjennomgikk Milanos materiale på sentinel node som mellom 1996 og 2007 var på 14.016 pasienter! Sentinel node (SN) ble gjort rutinemessig der fra 2000. Han konkluderte med at teknikken er sikker, enkel og kan benyttes på alle indikasjoner unntatt der man vet at det er metastase til aksillen. De hadde gjort SN etter tidligere biopsi i brystet hos 543 pasienter og hadde en identifikasjonsprosent på 99 med median oppfølgningstid på 2 år. Re-SN var gjort hos 202 pasienter med påvisningsprosent på 96.9 og gjennomsnittlig fjernelse av 1,4 SN. Etter en median oppfølgningstid på 45.9 måneder var det ingen aksillerecidiv. Det var median 31.4 måneder fra primæroperasjonen til re-SN ble utført. 32 menn var operert med SN og hos 6 av disse fant man aksillemetastaser etter en oppfølgningstid på 24 måneder var det ingen aksillerecidiv. Med DCIS som indikasjon var 854 pasienter operert og hos 12 av disse (1,4%) var det positiv SN. Av disse 12 var det 7 med mikrometastaser. Det ble konkludert med at det ikke er indisert å gjøre SN der DCIS er komplett fjernet fra brystet, men hos opptil 20% av tilfellene med preoperativ diagnose DCIS vil den endelige histologi vise cancer og i slike tilfelle er derfor SN indisert å gjøre. SN etter neoadjuvant behandling er gjort hos 1273 pasienter med en identifiseringsprosent på 95% og falsk negative på 5%. De mente at SN gjerne kan gjøres etter neoadjuvant behandling dersom det klinisk ikke var aksillemetastaser før oppstart av kjemoterapi. Multisentriske tumores var heller ingen kontraindikasjon for SN og de hadde 100% påvisning av 208 multisentriske tumores og med metastaser hos 53% (fordi dette ofte er store tumores). SN kan trygt gjøres i forbindelse med graviditet (dog ikke blåfarge). De hadde undersøkt fordeling av radioaktivitet i kroppen hos friske, ikke-gravide og fant at det ble svært lite radioaktivitet i kroppen etter vanlige doser radioaktivitet. I 2000 ble SN metoden benyttet hos 49,5% av brystkreftpasientene i Milano, i 2003 69,3% og nå hos 77,9%.

Lipofilling

J. Scott fra Glasgow fortalte ivrig om lipofilling og henviste til nettsiden: www.cosmeticsurgery.com for mer informasjon samt en artikkel fra mannen bak denne teknikken: Coleman S et al. Plast. Reconstr. Surg. 2007;119(3):775. Fett aspireres fra mage, rumpe eller hofte, sentrifugeres i 3 min ved 3000 rpm, fett skilles fra blod og sprøytes i små volum inn i vaskularisert vev. Man må unngå å lage fettsjøer. Fettet injiseres i multiple lag og retninger for å få et optimalt resultat. Det kan injiseres opp til 380 cc i hvert bryst og målet må være å overkorrigere i første omgang. Det ble diskusjon om hvordan disse pasientene skulle følges opp og hvordan recidivfaren kunne bli påvirket av denne metoden. Det er fortsatt en del uavklarte problemstillinger knyttet til metoden (stamceller i lipoaspiratet?, proangiogenetiske faktorer?), men det ble vist fram bilder av svært vellykkede kosmetiske resultat (i alle fall på kort sikt). Lipofilling affiserer ikke postoperativ mulighet for oppfølgning med mammografi (etter brystreduksjonsplastikk vil 50% få kalk på mammografibilder etter 2 år) og etter 2 år er resultatene kosmetisk sett fortsatt gode.

Bevaring av brystvorte ved subcutane mastektomier

J.Y. Petit fra Milano viste hvordan de vha peroperativ bestråling av mammillen kan bevare brystvorten ved subcutane mastektomier (ELIOT metoden). Metoden benyttes hos pasienter som har infiltrerende cancer, stadium 1 og 2, mer enn 2 cm fra areola og uten klinisk eller radiologisk infiltrasjon av mammillen. Det sendes alltid peroperativt frysesnitt fra det retromammillære området. Dette var nå gjort hos 1023 pasienter, hvorav 37 bilaterale i perioden 2002-2007. Infiltrerende cancer hos 75% og in situ hos resten. Selv om det peroperative frysesnittet var negativt så viste 8% infiltrerende cancer ved endelig histologi. Nekrose av areolaområdet forekom delvis hos 5% og totalt hos 3%, noe som medførte en sekundær rekonstruksjon. Sensibiliteten ble vurdert på en skala fra 0-10 hvor 10 var best. 18,8% anga en sensibilitet etter ELIOT på 7-10, 32,8% mellom 4-6 og 48% hadde liten sensibilitet (0-3). Resultat etter 1060 bryst viser med 20 måneders oppfølgning 13 lokale recidiv (1,1%). Alle recidivene kom langt fra areola, 10 kom i tumorsengen og 3 i øvre kvadrant. 43 pasienter fikk fjernmetastaser. Denne metoden er relativt ressurskrevende ved at man må ha mulighet for peroperativ bestråling og dermed forlenget bruk av operasjonsstuetid. Hos over 230 pasienter måtte man i tillegg bestråle dagen etter operasjon fordi det var tekniske problem med apparatet, altså ikke enkelt å bruke. Foreløpige resultat er ikke overbevisende og de konkluderer selv med at metoden bare skal benyttes hos selekterte pasienter. Også i Milano ser man at det nå blir flere pasienter som anbefales ablatio (bl.a. på bakgrunn av MR diagnostikk) og derved er problemstillingen bevaring eller ikke av brystvorten en aktuell problemstilling. I Milano gjøres nå 84% av alle mastektomier med bevaring av areola. Marie Wickman på Karolinska bevarer areola, men diskuterer med pasienten. Ønsker man å fjerne all risiko for recidiv, så må areola fjernes. Kan man leve med en liten risiko, så kan areola få være.

Endokrin behandling

A.S.Coates snakket om endokrin terapi og mente at tamoxifen hadde en stor del av æren for at mortaliteten ved brystkreft i store deler av verden er redusert. Man har sett en svært stor gevinst ved bruk av tamoxifen og det er mange år med oppfølgning av disse pasientene. Han mente at aromatasehemmere (AI) ikke var så mye bedre enn tamoxifen, men at spesielt progesteron receptor positive og de med høy Ki-67 har god nytte av AI. Han nevnte også de siste resultatene til Craig Jordan som viser at kreftceller kan bli resistent overfor endokrin behandling, men at hvis man så eksponerer dem for østrogen så kan man få hemmet tumorvekst. Han nevnte videre ulike studier som pågår for å se på hvordan endokrin behandling helst skal gjennomføres (sekvensielt, intervaller, tidsaspekt, dosering osv.). Livskvalitet var en viktig indikator i disse studiene.

Diverse

PET er bedre enn CT ved recidiv av brystkreft (vist i flere studier nå). Antony Howell viste at det ikke er noen redusert kognitiv funksjon som følge av bruk av AI. Det anbefales å vente fra 1-3 år etter avsluttet terapi eller diagnose før man blir gravid fordi de fleste tilbakefall kommer i denne tidsperioden. Bruk av MR hos kvinner som allerede har diagnosen brystkreft på mammografi er omdiskutert fordi man oppdager lesjoner som kanskje ikke har klinisk betydning og medfører unødvendig mange flere mastektomier. Fra Rotherham i England ble det presentert et materiale på poster hvor pasientene beholdt dren i gjennomsnitt 7,9 dager postoperativt og de ville nå fortelle at de sendte pasientene hjem med dren etter 24 timer og sparte dermed sengeplasser i vel en uke! Utrolig hva man kan få publisert og hva man kan utsette pasienter for! Fra Brasil ble det presentert en studie på 72 pasienter hvor man fant at det er greit å la være å bruke dren etter mastektomier dersom man setter ikke-absorberbare sting mellom hud og brystveggsmuskulatur. Det ble ikke registrert noen kirurgiske komplikasjoner.

Hva forventes å skje det neste året?

Spenning knyttet til SOLE studien og om tilførsel av lavdose østrogen kan bidra til økt tumordrap. Det vil bli mindre bruk av antracycliner i adjuvant behandling. Genekspresjonsanalyser til bruk for prognostisering og kanskje valg av terapi vil bli mer utbredt. Tumorbiologi vil spille større rolle enn forekomsten av aksillemetastaser i valg av adjuvant behandling. BIG-98 vil gi mer svar på hvordan AI skal benyttes. Det vil komme ny behandling for HER2 positive som ikke responderer på trastuzumab (35% av pasientene). Det vil ikke komme noe nytt vedrørende behandling av trippelnegative (Ø, P og HER 2 receptor negativ) svulster. Dette er en gruppe pasienter med dårlig prognose. Onkoplastisk kirurgi vil spille en større rolle. Det vil bli stadig vanskeligere å gjennomføre studier fordi de blir så dyre å gjennomføre og alle lover og regler gjør det også vanskelig. Den eneste muligheten for å få kommet videre, må være at pasientene engasjerer seg og ber om at studier prioriteres.

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.