Inntrykk fra 30th San Antonio Breast Cancer Symposium, 12 - 15 desember 2007

Rolf Kåresen, Professor dr med, Bryst- og endokrinkirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus

Det som følger under er mine høyst personlige inntrykk fra en kongress som har svulmet enormt opp fra jeg deltok her for første gang for 15-20 år siden. Den hadde i år sitt 30 års jubileum med cirka 8500 deltagere som ble samlet i en stor hall under plenumssesjonene. De punktene jeg tar med i dette referatet er rettet mot allmennpraktikere. Er det noen som skulle ønske et mer omfattende referat kan de finne det på www.legeforeningen.no: Fagmedisinsk forening Bryst- og endokrinkirurgi.

Kent Osborne åpnet konferansen med å slå fast at man i tiden 1970 til 1992 så en jevnt økende dødlighet av ca mamma i de fleste land, men at perioden deretter har vist en pen reduksjon. Denne reduksjonen så man før effekten av mammografiscreening hadde rukket å slå inn og må altså delvis skyldes adjuvant terapi. Dette ble dokumentert av Sir Richard Peto som la frem 15 års resultatene fra den store meta analysen av adjuvant terapi som gjøres under hans ledelse (fig 1)

Mht antiøstrogenbehandling med tamoxifen 5 års bruk vs ingen behandling, holder effekten seg også etter 15 år (absolutt forskjell 9,3%) ingen tegn til at kurvene nærmer seg (bananeffekt). Det er heller ingen holdepunkt for overdødlighet av annen sykdom.

Energibalanse, insulin og brystkreft

Michael Pollak fra McGill, Canada holdt et meget interessant foredrag om sammenhengen mellom overvekt insulig Insulin Growth Factor (IGF) og brystkreft. Han viste til den økende risiko for brystkreft i relasjon til økende BMI , den dårlige effekt høy BMI har på prognosen og høy fødselsvekts betydning for senere ca mamma . Fysisk trening reduserer risiko. For så vidt er alt kjent fra før. Men det har ikke de undeliggendemekanismene vært. Men svaret synes å være høyt Insulin og IGF.

Brystcancervev har reseptorer både for insulin og IGF. Særlig IGF har celleproliferative egenskaper likt det en ser for HERII. Begge er reseptorer for tyrosin kinase pathways og de deler signalveier. IGF signaler kan føre til resesistanse for HERII terapi. Høye nivå for begge følger høy BMI, høy fødselsevekt (har høy IGF i navlestrengsblod) mens trening gir lave verdier.

Dette kan gi utgangspunkt for terapi. Det perorale diabetesmedikamentet metformin (Glucofag) gir redusert risiko for brystkreft hos dem som bruker dette i forhold til diabetikere som bruker insulin (RR 0,62). Det er i in vivo dyreforsøk vist at anti IGF antistoff signifikant redusere cellevekst i cancer transplanterte dyr. Dette har ført til at det nå er et stort utviklingsprogram for slike antistoff i den farmaseutiske industrien

Man kan også spørre seg om vi burde være tydliger ut i befolkningen om risikoen forbunnet med inaktivitet og høy vekt. Her ligger det reelle muligheter for primærprofylakse mot brystkreft.

Hormone Replacement Therapy symposium

Det kom ikke frem så mye nytt, men symposiet ble en solid gjennomgang, i hovedsak basert på de store studiene i USA Nurses Health Study (NHS) og Womens Health Initiative (WHI) og i Storbritannia Million Women Study (MWH).

NHS studien var den først (1976-94) som viste en klar sammenheng mellom bruk av HRT og brystkreft med en risk ratio for østrogen alene mot ikke bruker på 1,32 og kombinasjonspille østrogen/progesteron på 1,41, dvs 41% økning i risiko. Den viste også at lengden av eksponering betydde noe. Settes RR for ikke bruker til 1, viser det seg at bruk i 1-4 år gir RR 1,09, 5-9 år 1,19 og mer enn 15 år 1,58. Fem år etter seponering av HRT er overrisikoen borte. Etter 5 års bruk er livstidsrisikoen økt med 2 per 1000 kvinner

MWS fant en høyere risiko etter 5 års bruk, 6 per 1000 kvinner for kombinasjonspreparater, mens den er bare 1,5 for rene østrogenpreparater. Den relative risiko for kombinasjons-preparatene er 2,0 mens den for tibolon (Livial) er 1,45 dvs en cirka halvert risiko. Men for dette medikamentet ligger det en klar reservasjon i LIFT trialen. Den var egentlig et forsøk på å forhindre osteoporose ved hjelp av tibolon. I denne trialen ble 4538 osteoporotiske kvinner fra 60-85 år randomisert til enten 1,25 mg tibolon eller placebo. Den ble imidlertid stoppet etter median 34 måneder pga øket frekvens av hjerneslag. Kvinnene i tibolongruppen hadde da en RR for slag på 2,19( 1,14-4,23). Pussig nok observerte man samtidig en redusert risiko for brystkreft i tibolongruppen RR 0,32 (0,13-0,8) uten at det ble kommentert av foredragsholderen. Resultatet passer da heller ikke med andre studier som feks MWS som altså viser en 45% økning etter 5 års bruk.

WHI studien viste i sammendrag at en kvinne per 10 000 personår etter 5 år på kombinasjons-preparater fikk følgende effekter:

• 7 flere med hjertesykdom
• 8 flere med hjerneslag
• 8 flere med demenssyndromer
• 8 flere med brystkreft
• 6 færre med colorektalcancer
• 5 færre med frakturer

Summerer og trekker en fra blir dette 19 uheldige events per 10 000 personår på kombinasjonspreparat dvs at 1 av 101 kvinner får en negativ effekt etter 5 års HRT bruk.

Risiko for hjertesykdom økte med tid gått fra menopause til start HRT og var forholdsvis lav perimenopausalt. For meg var det nye at såpass mange vil bli utsatt for demens pga HRT.

En spennende observasjon er reduksjonen av HRT bruk denne rapporten førte til da den kom ut i USA i 2001. Mer en 38% av alle postmenopausale kvinner i USA brukte på den tiden HRT. Rapporten førte til at antallet gikk ned med 38% (fig 2). Samtidig gikk ca mammainsidens ned 8,6%. Fallet skyltes nesten utelukkende ER+ cancere som falt med 14,7%, mens det ikke var synlig effekt på ER- (fig 3)

Konklusjonen er at det i USA er en meget sterk evidens for en sammenheng mellom forandringer i HRT bruk og nedgang i bryst cancer insidens og at preliminære studier i andre land synes å vise en lignede utvikling.

For min del vil jeg si at det å unnlate å gjøre kvinner oppmerksom på at 1 av 101 vil få negative effekter av å ta HRT i 5 år eller mer, ikke er forsvarlig legevirksomhet. Man må også gjøre oppmerksom på at det vil oppstå cirka 6-8 ekstra brystkrefttilfeller per 1000 kvinner. Samtidig må man vite at dette ikke er svært mye i forhold til den gjennomsnittlige risiko for brystkreft som er cirka 65 i aldersgruppen 55-60 år. Det er også et poeng at bruk i kort tid, dvs 1-5 år, og rett perimenopausalt (som da reduserer hjerterisikoen) har langt lavere risiko. Hos kvinner med betydelige problemer med hetetokter, nattesvette og palpitasjoner, og uten høy slektsrisiko for brystkreft, kan en derfor forsatt foreskrive HRT. Men de må altså få grundig informasjon om risiko og beskjed om å forsøke å trappe ned etter 2-5 års bruk.

Langtids effekt av anastrazol (Arimidex) versus tamoxifen gitt i 5 år

– 100 måneders oppfølgning av ATAX studien Oppsette for studien fremgår av figur 4. Resultatene vi fikk var for de reseptor positive.

De gode nyhetene var at en så en fortsatt forbedring av residivfri overlevelse (DFS), absolutt forskjell 2,8% til 4,8%, og en svak forbedring i fjernspredninsraten Distant Disease Free Survival (DDFS), 1,3 til 2,4% i forhold til analysene ved 5 år. Alle pasienter er nå av medikasjon og en har således dokumentert at anastrazol har en ”carry over” effekt, dvs vedvarende virkning etter at preparatet er seponert. Det er også fortsatt bedre enn tamoxifen (fig 5 og 6)

God nyhet er det også at overrisiko for fraktur hos de som er på AI forsvinner meget raskt etter seponering. ne. Den solide reduksjonen i contralateral cancer holder seg også, og er etter 9 år 2,5% mens Tam ligger på 4,2%. Til sammenligning er kumulativ risiko for ca mamma i gjennomsnitt 0,7-0,8 per år hos de som ikke får antiøstrogener, dvs 6-7% etter 9 år.

Den dårlige nyheten er at en fortsatt ikke får en signifikant forbedring av den totale dødligheten (OS). Da det ble brakt opp i diskusjonen svarte foredragsholderen at det ville han heller ikke forvente fordi hos disse i gjennomsnitt 71 år gamle kvinnene, var nær halvparten av dødsfallene ikke cancer relatert. Han mente at formålet med behandling var å unngå residiv og død av ca mamma. Aksepterer man det, er det vel rimelig å konkludere med at AI gir en forbedring i forhold til TAM på absolutt 2,4%.

Behandling av symptomer som følger behandling for cancer mamma

Interessant foredrag av Charles Loprinzi om et tema det både forskes og snakkes lite om.
Det dreier seg om plager som:

• Vaginal tørrhet
• Manglende/redusert libido
• Fatigue
• Kjemoterapi indusert neuropati
• Hetetokter, palpitasjoner og nattesvette

Skjedetørrhet er i to studier rapportert å forekomme hos 36-71% av pasienter som er behandlet for brystkreft. Det finnes tre behandlingsalternativ:

• Ikke østrogenholdige fuktighet/smøremiddel som han ikke hadde mye tro på
• Vaginal østrogen som krem eller stikkpiller. Det fungere bra og kan derfor brukes hos kvinner som står på tamoxifen. Men det suges opp et signifikant nivå av østrogen fra skjeden. Behandles pasienten med tamoxifen blir østrogenet effektivt utkonkurrert og representerer dermed ingen fare. Situasjonen er helt anderledes dersom kvinnene står på aomataseinhibitorer. Der er østrogenproduksjonen nær 100% stoppet, og da er det svært sannsynlig at resorbert østrogen kan ha en uheldig effekt. Vaginalt østrogen anbefalses derfor ikke hos disse kvinnene.
• Pilokarpin 5 mg per os daglig har vært prøvd ved øre-nese-halskreft hvor strålebehandlinge kan gi munntørrhet. Effekten har vært vekslende. I en ganske liten studie presentert på ASCO i fjor (abstr 8099), ble det rapportert at noen få pasienter hadde en ”markert forbedring” i sin skjedetørrket av pilokarpin po. Ingen av de tilstedeværede på det norske oppsummeringsmøtet hadde noen erfaring med dette. Skal dette forsøkes bør det vel skje som en klinisk studie

Når det gjalt libido hadde foredragsholderen forsøkt testosteron, men uten målbar effekt. Også her var han nihilistisk, men mente at samtaler kunne hjelpe, men at det da måtte skje med spesialtrent personell

For fatigue hadde han samme nihilstiske holdningen til medikasjon med et unntak, ginseng i doser opptil 1000 mg daglig. Han advarte likevel mot sin egen studie av ginseng og mente at den måtte etterprøves. Beste evidens for tiltak med effekt på fatigue var at fysisk aktivitet er bra.

For hetetokter hadde paroxetin (Seroxat, Paroxetin) i doser på 10 mg daglig og gabapentin (Neurontin) i doser på 800 mg x 1 bedre effekt enn plasebo, og kan være verdt å forsøke. Effekten kommer etter 1-2 ukers bruk og frekvensen av hetetokter er redusert med rundt 50% i fohold til basalverdi før medikasjon. Det er imidlertid vert å legge merke til at plasebomedikasjonen ga en rundt 30% reduksjon. Venlafaxin (Efexor) tbl 37,5 mg x 2 ble ikke nevnt av foredragsholderen, men har vist lignende resultater og har vært mest benyttet i Norge.

ATLAS (Adjuvant Tamoxifen, Longer Against Shorter)en randomisrt studium av 10 versus 5 år adjuvant kjemoterapi blandt 11 500 kvinner – preliminære resultat

Sir Peto presenterte igjen. Resultatene var preget av at bare 55% av svulstene var testet for hormonreseptorstatus. Resultate var en tendens til at 10 år ga noe bedre overlevelse en 5 år, men for lite til at man foreløpig kan trekke noen praktisk klinisk konsekvens av funnet.

Arimidex® Preparatomtale

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.