Intervju med Professor Michael Baum, Emeritus Professor of Surgery, University College London

Av frilansjournalist Stephen Pinn, UK på oppdrag av AstraZeneca. Oversatt og gjengitt med tillatelse.

Vant brystkreftforskningens "Oscar"

Professor Baum er svært stolt over det britiske bidraget til brystkreftforskningen.
- Storbritannia er verdens ledende nasjon innen brystkreftforskning – britiske medikamenter, britiske legemiddelselskaper, britiske kliniske forskere. Britiske legemiddelselskaper designet/syntetiserte medikamentene, og britiske kliniske forskere utviklet og ledet de kliniske studiene.

Men Baums personlige engasjement innen brystkreftforskningen er drevet av et ubønnhørlig sinne.
- De siste 30 årene har innkapslet en livsalders involvering/familieerfaring med brystkreft, og det begynte da min mor døde en forferdelig død av brystkreft på fødselsdagen min i 1974. Senere overlevde min søster brystkreft – hun kunne dra fordel av de mange fremskrittene vi har sett i løpet av de siste 30 årene.

- Dette er en personlig vendetta. Meg mot brystkreft. Det er privat og det er personlig. Jeg har vært drevet av en følelse av sinne. Brystkreft er på en måte en upersonlig ting, og likevel hater jeg den og ønsker hevn – det er et instinktivt hat. Jeg har en følelse av sinne som driver meg.

- Jeg hadde skyldfølelse fordi jeg ikke kunne gjøre noe for moren min som døde i smerter av sekundære brystkreftmetastaser. På det tidspunktet var jeg seniorforedragsholder i kirurgi i Cardiff (1972-79), og min interesse for brystkreftforskning var allerede vekket.

- Tidlig på 70-tallet var det foretrukne behandlingen for brystkreft radikal mastektomi – en barbarisk prosedyre, men jeg ble grundig opplært i det fordi det var en teknisk øvelse.

- Man hadde en naiv idé om at dette var alt man behøvde å gjøre for å kurere brystkreft. Så ett av de store fremskrittene de siste 30 årene er overgangen fra radikal mastektomi til brystbevarende kirurgi/minimal kirurgi på brystet og armhulen.

- I det siste har jeg jobbet for å minimere behovet for strålebehandling – vi benytter nå med andre ord intraoperativ strålebehandling. I stedet for sju uker med strålebehandling, får pasienten nå kun én behandling under operasjonen.

- Denne utrolige utviklingen har funnet sted i løpet av mindre enn 25 år. Vi byttet ikke bare ut én metode med en annen. Vi opprettet et nettverk med kliniske testgrupper over hele verden, for å teste én metode mot en annen.

- En av de viktigste tingene jeg gjorde, var å opprette den første kliniske multisenter-testgruppen i Europa, og i 1980 bygde jeg det første senteret for slike tester da jeg jobbet som professor i kirurgi ved King's College Hospital i London.

- Med denne infrastrukturen kunne vi sammenligne radikal mastektomi med mindre radikal kirurgi (f.eks. lumpektomi). Sakte, men sikkert gjorde vi fremskritt.

- Vi måtte rekruttere flere tusen kvinner til disse kliniske studiene. Det brakte flere problemstillinger på banen – RCT-etikk, informert samtykke og kommunikasjonsevner. Dette var ikke glamorøst, men det var grunnleggende for fremgangen innen brystkreftforskningen. De mange menneskene som var involvert, er de som virkelig fortjener ros.

- Ved slutten av denne prosessen hadde vi kommet frem til et standpunkt – ikke at konservativ kirurgi er bedre enn radikal kirurgi, men at det ikke var noe verre. Kvinnen beholder sitt kroppsbilde. Konservativ kirurgi er mye mildere. Sluttresultatet er bedre når det gjelder livskvalitet og selvtillit.

- Parallelt med fremskritt innen kirurgi – og det er ofte vanskelig å skille disse to disiplinene – avholdt vi kliniske studier innen adjuvant systemisk medikamentterapi.

- Vi måtte utfordre den herskende dogmen om at brystkreft hovedsakelig var en anatomisk utfordring, at brystkreft var en sykdom som spres sentrifugalt og kun ville respondere på kirurgiske inngrep – at dersom den ble oppdaget tidlig nok, ville kun en stor operasjon kurere pasienten.

- Så en konseptuell revolusjon fant sted, et paradigmeskifte, et reelt paradigmeskifte, hvor vi så på brystkreft som en systemisk sykdom. Med andre ord, på det tidspunktet brystkreften blir diagnostisert, har den allerede sådd potensielle metastaser. Hvis dette var tilfellet, var den eneste måte å forbedre kureringsraten på å tilby systemisk terapi i tillegg til kirurgi.

- Det fantes to tilnærmingsmåter til systemiske terapier: cellegiftbehandling og endokrin/hormonell terapi. USA og Italia gikk totalt inn for cellegiftbehandling (i USA var dette et kulturelt fenomen – hvis det ikke gjør vondt, vil det ikke gjøre deg noe godt).

- Britene satset på endokrin/hormonell terapi. Siden slutten av det 19. århundre har det vært britiske kirurger som har vært foregangspersoner for endokrin/hormonell terapi (det var mye senere at medisinske/kliniske onkologer ble med på lasset). Vi tenkte: forsiktig, forsiktig – det behøver ikke gjøre vondt for å gjøre deg bedre.

- Det viser seg at man behøver begge fremgangsmåtene for optimal behandling av brystkreft.

- Parallelt med disse fremskrittene, har endokrinologer oppnådd bemerkelsesverdige resultater når det gjelder å identifisere hvilke svulster som er hormonsensitive og hvilke som ikke er det, noe som gjør at vi kan være mer selektive med hvilken tilnærmingsmåte vi benytter oss av i brystkreftbehandlingen.

- Hormonreseptorpositive pasienter vil derfor dra fordel av en form for endokrin terapi, mens hormonreseptornegative pasienter kun vil ha nytte av cellegiftbehandling.

- Det finnes også gode beviser på at disse to tilnærmingsmåtene vil ha en kumulativ effekt for visse undergrupper av pasienter, og at bedre resultater kan oppnås ved å kombinere de to tilnærmingsmåtene.

- Når det gjaldt den hormonelle/endokrine muligheten, var den tidligste strategien kastrering/kirurgisk fjerning av eggstokkene – men dette var kun relevant for premenopausale kvinner. Dette har nå blitt erstattet av en metode som kopler ut eggstokkene på en kjemisk måte (for eksempel med Zoladex^®).

- Men sannsynligvis det største gjennombruddet i den hormonelle behandlingen av brystkreft var utviklingen av tamoxifen (Nolvadex^®), som først ble brukt i behandlingen av fremskredne sykdommer på midten av 1970-tallet.

- Min gruppe var den første som brukte det i en adjuvant setting – i NATO-studien (Nolvadex^® Adjuvant Trial Organisation) i 1977. Innen 1983 hadde vi et resultat, og vi var de første som kunne demonstrere at tamoxifen kunne forbedre sykdomsfri overlevelse og total overlevelse.

- I løpet av de siste 20 årene har vi konstatert med absolutt sikkerhet at tamoxifen kan forbedre overlevelsesraten med ca. 30 % – den største effekten for noe aspekt av brystkreftbehandlingen, og et medikament som tolereres svært godt. Det kan brukes av både pre- og postmenopausale kvinner.

- Jeg var imidlertid ikke tilfreds med dette, så jeg satte i gang den første adjuvante testen med en aromatasehemmer (AI), ved hjelp av anastrozol.

- Zoladex^® kopler ut eggstokkene, tamoxifen blokkerer kreftcellenes opptak av østrogen, mens AI blokkerer syntetiseringen av østrogen i postmenopausale kvinner.

- De foreløpige resultatene fra ATAC ble presentert i San Antonio i Texas i 2001 – det var første og eneste gang jeg har fått stående applaus i mitt liv. Det så endelig ut som om vi hadde funnet noe som var bedre enn gullstandarden.

- Det ser sannelig ut som om vi har funnet noe som er mer effektivt og bedre tolerert enn tamoxifen – som har vært gullstandarden i 20 år.

- For meg personlig er det svært spennende/tilfredsstillende å være hovedundersøkeren for den første testen av tamoxifen og den første testen av AI.

- Det er nå akseptert at alle postmenopausale kvinner med hormonreseptorpositiv brystkreft bør få en AI på et eller annet tidspunkt i behandlingen. Debatten går fortsatt – bør det skje først, eller etter et par år med tamoxifen (sekvensiell terapi)?

- Vi kan ikke si noe med sikkerhet på bakgrunn av den dokumentasjonen som er tilgjengelig. Vi venter på resultater fra viktige kliniske studier som direkte sammenligner de to strategiene i forhold til hverandre – enten med AI fra starten av, eller som sekvensiell terapi.

- Jeg har vist (ved hjelp av en matematisk modell) at faren for tilbakefall er størst i løpet de to første årene etter at brystkreften ble diagnostisert.

- I ATAC-testen oppsto hovedeffekten av anastrozol innen denne 2-årsperioden, og førte til en betydelig reduksjon i tilbakefallsraten.

- På grunn av ATAC-testen, blir AI nå anbefalt brukt av internasjonale retningslinjer (som for eksempel ASCO og NICE). I lys av den nåværende usikkerheten, anbefaler NICE fortsatt bruk av begge fremgangsmåtene – enten gis AI først, eller sekvensielt etter behandling med tamoxifen).

- Min bekymring er at man går glipp av en mulighet mens man går på tamoxifen i to år, og at hovedeffekten av anastrozol kan ha gått til spille. Min personlige mening er derfor at en AI bør gis så raskt som mulig etter at brystkreft har blitt diagnostisert.

- Da resultatene fra ATAC-studien ble publisert, kunne klinikerne knapt vente med å bruke denne strategien i klinisk praksis – de forventet at de påfølgende retningslinjene ville anbefale den. Det virker som om de helhjertet har tatt til seg beskjeden om de betydelige fordelene ved tidlig bruk av AI.

- Tilgjengeligheten av AI-typer så som anastrozol gjør livet enklere for klinikerne – både fra et profesjonelt og personlig synspunkt.

- Og selv en kirurg kan huske doseringen – 1 mg anastrozol per dag. Det tåles så godt at 95 % fortsetter med 5 års behandling uten noen problemer. Med tamoxifen må ca 12 % avslutte behandlingen innen 5 år på grunn av alvorlige bivirkninger.

- Det er veldig enkelt å foreskrive for legene – og veldig enkelt å ta for pasientene.

- Det later til å være veldig lavteknologisk – så bortsett fra kostnaden, kan det gjøres tilgjengelig overalt i verden. Teknologien ligger i molekylet – det er et designermedikament med en utrolig spesifikk effekt. Så ikke la deg forlede av at det kun er en pille. Det geniale arbeidet fant sted i de laboratoriene som syntetiserte de molekylene som treffer målet.

- Under forberedelsen av operasjonen forklarer vi at systemisk terapi vil følge. På dette tidspunktet vet vi imidlertid ikke hvilken retning denne vil ta, eller hva prognosen vil bli.

- Etter operasjonen er pasienten redd for hva som vil følge. Takket være patologien, har vi nå verktøy som hjelper oss å ta beslutninger og gi pasienten en relativt nøyaktig prognose. Så det første møtet med pasienten er av avgjørende betydning.

- Vi snakker ikke om kurering – men om overlevelse i 10 år. Så vi kan beregne prognosen deres veldig nøyaktig, basert på svulstens biologiske karakteristika.

- For den aktuelle personen betyr det selvsagt alt eller ingenting. Det vil enten ta livet av dem eller ikke. Men vi må beregne sannsynligheten som en prosentsats.

- Vi kan deretter forutsi hvilken systemisk terapi som vil være best – cellegiftbehandling, endokrin/hormonell terapi, eller en kombinasjon av disse to. Vi kan beskrive de toksiske bivirkningene, noe som gjør at pasienten kan ta et informert valg – en avveiing mellom de sannsynlige fordelene i forhold til behandlingens toksisitet.

- Ta for eksempel en premenopausal kvinne, hormonreseptornegativ, positiv node, med høy grad av ondartethet – uten noen form for systemisk terapi er hennes sjanse for å leve i 10 år til på ca 40 %. Med cellegiftbehandling kan sjansen øke til 70 %. Noen kvinner kan være forberedt på å utsette seg for denne toksisiteten for å kunne leve lengre.

- Det er det ene ytterpunktet. Det andre er en postmenopausal kvinne, hormonreseptorpositiv, negativ node. Uten systemisk terapi, vil hun ha en 70 % sjanse til å leve i 10 år til. Med anastrozol, øker sjansen til 85 % – nesten uten noe toksisitet.

- Denne beslutningen tas av kirurgen og pasienten i fellesskap. Det beror på gode kommunikasjonsevner. Faktisk har hele brystkreftbehandlingens historie berodd på gode kommunikasjonsevner samt bedre behandlingsmuligheter.

- Når det gjelder tilbakefall, er mesteparten av tilbakefallene uhelbredelige. Vi vet at det er en dødsdom.

- Vi ønsker å kurere pasienter med brystkreft – ikke bare å få dem på bedringens vei, noe som kan være tilfelle for pasienter med leukemi/lymfom. Sannsynligheten for at pasienter med brystkreft vil ha en normal forventet levetid er over 50 %.

- Så for de fleste pasienter er tilbakefall helt uventet. Det kan ikke forutsis for individuelle pasienter – selv for brystkreftbefolkningen som helhet, kan det være en 30 % sjanse for tilbakefall. Når det faktisk skjer, er det i totalt uventede og uforutsette tilfeller. Ganske ofte oppdager vi sekundære metastaser rent tilfeldig (for eksempel når en pasient går til legen og klager over en vond rygg som ikke blir bedre).

- Jo bedre medikamentene er, jo bedre er de systemiske terapiene, og jo flere kvinner med brystkreft vil dø av naturlige årsaker – dette er bra for både pasientene og klinikerne.

- For en liten minoritet med små, lokaliserte tilbakefall i ipsilaterale bryst, kan et nytt operasjonsforsøk resultere i helbredelse.

- For de fleste er imidlertid et utbredt lokalt/regionalt tilbakefall (sekundære metastaser i lever, lunge, hjerne, eller skjelett, som er det vanligste) en dødsdom.

- Så når vi får resultatene, blir vi knust. Vi følger disse pasientene opp svært grundig. Vi blir godt kjent med dem – selv om du prøver å unngå det, blir de venner av deg. Du ser fram til å treffe dem, og de ser fram til å treffe deg.

- Selv om de sannsynligvis ikke har sovet natten i forveien – "Hva vil han finne denne gangen?"

- Så du sitter overfor denne koselige damen som du har blitt så glad i, og du må gi henne en dødsdom.

- De aller fleste kvinner er ikke dumme. De fleste vet nå at en tilbakefallsdiagnose er en dødsdom, selv om noen velger å fortrenge det. Det er deres valg.

- Det er svært sjelden at de spør: "Hvor lang tid har jeg, doktor?". Det er en liten myte. Vi har en tendens til å gå litt rundt grøten, men hvis vi blir stilt et direkte spørsmål, må gi dem tall.

- En tilbakefallsdiagnose er en knusende, livsødeleggende hendelse. De fleste kirurger og medisinske onkologer har problemer med å takle dette. Det er verdt å merke seg at 50 % av alle onkologer lider av depresjon eller utbrenthet i løpet av sine karrierer. Dette er litt av et handikapp for onkologene – det er en ganske tøff spesialitet.

- Jeg har selv erfart dette. For noen år siden kollapset jeg med akutt depresjon. Jeg er nå helt frisk, men har senere oppdaget at dette ikke er en uvanlig hendelse. Den høye prisen man må betale for å utøve dette yrket er svært godt dokumentert.

- For pasienten er det bare grusomt. De behøver utrolig mye støtte fra teamet – kirurgen, den medisinske onkologen, den kliniske onkologen, den kliniske sykepleierspesialisten, den kliniske psykologen og den palliative pleiespesialisten.

- Teamet må trå støttende til. Det må også involvere en eventuell partner/ektefelle – ideelt sett bør de være til stede når pasienten mottar de dårlige nyhetene.

- Førsteprioriteten gis til palliativ pleie og symptomkontroll. Dette er viktigst for pasienten de siste leveårene.

- Det jeg finner bemerkelsesverdig, er at selv om nyhetene kan være livsødeleggende, har pasienten alltid store følelsesmessige reserver å dra veksler på. Det er ganske utrolig – det kan delvis være en fortrengelse, men det kan være en naturlig beskyttelsesmekanisme som mange av oss har mulighet for å hente fram når vi står overfor en livstruende situasjon.

- Du innskrenker horisontene dine – du lever mer i øyeblikket. Pasienter tilvenner seg – de går ikke rundt nedbrutt og sørger hver eneste dag.

- For vår del er det ikke nødvendig å være brutal til å begynne med. I noen tilfeller bør vi være delaktig i pasientenes fortrengelse, dersom det er den strategien de bruker for å takle det som skjer.

Preparatomtaler

Zoladex^®

Arimidex^®

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.