Brystkreft hos unge kvinner

Seksjonsoverlege Ellen Schlichting, Gastrokirurgisk avdeling,
Ullevål Universitetssykehus

The European School of Oncology arrangerte et todagers møte om brystkreft hos unge kvinner. Møtet ble avholdt i London 21-22. november. Med "ung" i denne sammenheng, valgte de fleste foredragsholderne å mene kvinner under 35-40 år og ikke hele gruppen av premenopausale (under 50 år). Ca. 2.5% av kvinner med brystkreft er under 35 år og 6.5 % er under 40 år (mens ca. en tredjedel forekommer hos kvinner under 50 år). Det forventes at flere unge kvinner vil få brystkreft basert på demografiske- og livsstilsendringer (for eksempel senere første barnefødsel, mindre fysisk aktivitet, overvekt og økt alkoholbruk). Fertilitet, graviditet, prognose og menopausale aspekter er spesielle utfordringer i denne aldersgruppen.

Det har vært hevdet at det å få brystkreft som ung er forbundet med dårligere prognose enn å få det i høyere alder. Dette er ikke korrekt da man finner samme overlevelse dersom man sammenligner stadie mot stadie i de ulike aldersgruppene. Imidlertid har unge kvinner oftere mer biologisk aggressive svulster når de diagnostiseres. Det innebærer høyere histologisk grad, mer vaskulær invasjon, oftere receptor negative og HER2 positive svulster med mer. I tillegg er svulstene oftere større og har spredning til lymfeknuter ved diagnosetidspunkt. Ung alder er altså ingen uavhengig prognostisk faktor.

Behandling av kvinner med høy risiko for brystkreft

Mutasjon i brystkreftgen (BRCA) 1 eller 2 er noe høyere hos unge kvinner med brystkreft, ca. 10%, enn hos hele populasjonen (3-5%). Allikevel er det altså en liten andel brystkreft hos unge kvinner som forårsakes av kjente arvelige faktorer. BRCA1-genfeil er hyppig i Norge og kjennetegnes av at tumor er av høy histologisk grad og mitotisk aktivitet samt at de er østrogen- og progesteron receptor negative. Dette er alle prognostisk uheldige faktorer. En BRCA1 mutasjon innebærer ca. 85% livstidsrisiko for å utvikle brystkreft. BRCA2 mutasjoner er mindre hyppige enn BRCA1 mutasjoner i Norge og er ofte lavgradige og østrogenreceptorpositive. Det pågår studier for å evaluere om MR undersøkelse av brystene er likeverdig med profylaktisk fjerning av brystene. De nye retningslinjene fra Norsk brystkreftgruppe anbefaler for øvrig nå at alle som behandles for brystkreft skal få et tilbud om gentesting.

Diagnose

Diagnosen stilles oftest på bakgrunn av en selvpåvist tumor og svært sjelden på bakgrunn av en rutine mammografiundersøkelse (som også sjelden gjøres i denne aldersgruppen). På grunn av høy brystvevstetthet er mammografi både for lite spesifikk og sensitiv i denne aldersgruppen. Mammografi må derfor alltid suppleres med ultralyd hos unge kvinner med brystsymptomer. MR mammae kan også benyttes som ledd i utredningen, men her er problemet fortsatt den lave spesifisiteten. Kvinner med kjent arvelig risiko for brystkreft anbefales årlig MR mammae. Alle kvinner, uansett alder, med en palpabel tumor i brystet bør utredes med en trippeldiagnostikk som innebærer klinisk undersøkelse, billeddiagnostikk og en nåleprøve av tumor. Det anbefales grovnålsbiospi framfor cytologi hos gravide da det foreligger en høy proliferasjon i brystet som kan gjøres cytologisk diagnostikk vanskeligere.

Behandling

Kirurgi
I prinsippet behandles brystkreft likt uansett alder, men på bakgrunn av noe høyere lokal recidivrate etter brystbevarende kirurgi, anbefales en tilleggsbestråling av sårkaviteten (boost) hos kvinner under 50 år. Ingen studier har vist at brystbevarende operasjon hos unge kvinner gir dårligere prognose. Dersom det er en uttalt in situ komponent, anbefales ablatio, men for øvrig benyttes de samme kriterier for valg av operasjonsmetode som hos eldre pasienter.

Adjuvant endokrin behandling
Adjuvant endokrin behandling kan bestå av tamoxifen, kirurgisk oophorectomi eller kjemisk oophorectomi med en LHRH (luteinising hormon releasing hormon) agonist (for eksempel goserelin, ZoladexR), evt. en kombinasjon av disse. Tamoxifen 20 mg gis evt. i fem år. Det pågår mange internasjonale studier for å studere effektene av kjemoterapi versus endokrin terapi eller en kombinasjon (bl.a. SOFT – Suppression of Ovarian Function Trial, TEXT – Tamoxifen and Exemestane Trial, PERCHE – Premenopausal Endocrine Responsive Chemotherapy Trial) hos premenopausale receptorpositive pasienter. Aromatasehemmere har foreløpig ingen plass i behandling av premenopausale kvinner. En studie har vist at kvinner som utvikler medikamentindusert amenore, har lengre sykdomsfri overlevelse sammenlignet med kvinner som får tilbake menstruasjonen der tumor var østrogen- og progesteronreceptor positiv (1). Flere studier har vist at kombinasjonen av ovarialfunksjons-suppresjon eller ablasjon pluss tamoxifen er trygt og minst like effektivt som kjemoterapi hos premenopausale kvinner med østrogenreceptorpositiv sykdom (2).

Adjuvant kjemoterapi
Adjuvant kjemoterapi benyttes oftest i denne pasientgruppen som oftere har receptornegative svulster og dermed ingen effekt av antiøstrogenbehandling. Kollega Niels Kroman i Danmark har vist at kjemoterapi har spesielt god effekt i aldersgruppen under 35 år og dette er nå rutine i Norge.

Fertilitetsaspekter
Både adjuvant kjemoterapi og endokrin behandling vil indusere varig eller forbigående menopause, avhengig bl.a. av alder og behandlingstype. Etter kjemoterapi vil en kvinne på 30 år trolig ikke gå inn i en permanent menopause, mens ved 35 års alder er risikoen 18% og ved 40 års alder er den 40%. (avhengig av type kombinasjonsbehandling) Dette må man ta hensyn til dersom kvinnen har barneønske. I Norge er det nå mulighet for kryopreservering av ovarialvev for senere implantasjon i peritoneum med mulighet for konsepsjon på vanlig måte. Det finnes også mulighet for å gjøre in vitro fertilisering og fryse befruktet egg, men ikke alle av disse unge kvinnene har en partner, slik at ovarialbiopsier for de fleste er mest aktuelt. På den annen side har noen studier vist at pasienter med hormonreceptor positiv tumor som ikke får tilbake menstruasjonen etter behandling, kan ha en bedre prognose enn de som får tilbake menstruasjonen. EUSOMA (European Society of Mastology) anbefaler at premenopausale kvinner med hormon-sensitiv brystkreft bør tilbys behandling med en LHRH-analog hvis menstruasjonen kommer tilbake, eller dersom kastrasjonsnivået av østrogener eller FSH ikke oppnås, etter at kjemoterapi er gitt. I Norge har vi foreløpig ingen slike retningslinjer.
Prematur menopause kan gi bivirkninger som osteoporoseutvikling, hjerte-kar sykdom, vektøkning og seksuelle problem. Behandling med østrogen bør unngås og har også usikker effekt hos disse pasientene.

Brystkreft i forbindelse med graviditet

Brystkreft i svangerskap diagnostiseres ofte sent pga de normale, fysiologiske forandringene som skjer med brystene i forbindelse med graviditeten. Tumorstørrelsen som sådan kan indikere en dårligere prognose, mens det å være gravid i seg selv ikke synes å ha noen negativ prognostisk effekt. Behandlingen styres etter hvor langt svangerskapet er kommet og om pasienten har et sterkt ønske om å fullføre graviditeten. Kirurgi kan gjøres gjennom hele svangerskapet og generell anestesi innebærer trolig veldig liten fare for fosteret. Valget mellom brystbevarende operasjon eller ablatio kan gjøres på samme måte som om pasienten ikke var gravid, men er hun tidlig i graviditeten bør ablatio velges av hensyn til at strålebehandlingen (som er en del av det å gjøre brystbevarende operasjon) da må forsinkes med flere måneder. Sentinel node diagnostikk kan trygt gjøres med bruk av radioaktivitet, men blåfarge må ikke brukes da dette kan ha teratogen effekt. Noen former for kjemoterapi kan benyttes i andre og tredje trimester, men i praksis er nok dette noe de fleste mødre likevel ikke vil utsette sine barn for. Ofte vil det anbefales at man forløser barnet før fullgått termin for å kombinere ønsket om å bære fram barnet og ikke kom for sent i gang med behandling.

Graviditet etter brystkreftbehandling

Det er ikke vist noen økt recidivfare dersom kvinnen blir gravid etter gjennomført brystkreftbehandling. Det anbefales å avvente graviditet et kort år etter evt. Tamoxifenbehandling da denne kan ha teratogen effekt. Noen vil anbefale kvinnen å vente to år etter gjennomført behandling fordi de fleste som får recidiv, får dette i løpet av de to første årene etter diagnosen. Dette er en avgjørelse kvinnen selv bør fatte i samråd med sin familie og lege. Fertiliteten kan være redusert etter behandlingen og det kan være at det er de friskeste som blir gravide. Amming er vanligvis ikke mulig etter gjennomført strålebehandling mot brystet, men vil vanligvis gå normalt fra det friske brystet. Det foreligger bare en studie på amming fra et brystkreftoperert bryst og denne viste at 4 av 13 kunne amme. Et strålebehandlet bryst vil vanligvis ikke endre størrelse under graviditeten.

Psykologiske aspekter

Unge kvinner er spesielt utsatt for psykiske problem på kort og lang sikt etter behandlingen. De er spesielt sårbare når det gjelder kroppsbilde og seksualitet. Spesielt vil en prematur menopause bidra til en dårligere livskvalitet.

Oppfølgning

Det ble anbefalt at unge kvinner følges opp på sykehus og ikke hos primærlege.

To unge kvinner, begge i 20 årene, den ene medisinstudent og den andre farmasistudent la fram gripende historier om sin diagnose, behandling og bekymringer i forbindelse med fertilitet og dødsangst. Begge var meget godt kjent med alle behandlingsmodaliteter og utfordret sine behandlere med krevende problemstillinger. Det var enighet om at behandling av brystkreft hos kvinner under 35 år burde sentraliseres til få spesialister.

Anbefalte nettsider:

• www.breastcancercare.org.uk
• www.breastcancer.org/pregnancy_during.html

Referanser:

• Bianco AR et al. Prognostic role of amenorrhea induced by adjuvant chemotheraphy in premenopausal patients with early breast cancer. Br J Cancer 1999;63:799-803
• Dellapasqua S et al. Adjuvant Endocrine Therapy for Premenopausal Women with Early Breast Cancer. J Clin Oncol 2005;23:1736-50
  

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.