Strategier for hormonbehandling av avansert sykdom

Vurderinger av Professor Per Åge Høisæter, redaktør av urologiforum.no, basert på Chodak’s foredrag ved 15th International Prostate Cancer Update, Vail 9.-13. februar 2005

Foredragsholderen er en velkjent urologisk autoritet fra Chicago. Han huskes av nordiske urologer som forsvarer av Jan Erik Johansson’s verdenskjente studie (N=223) om observasjon av tidlig prostata cancer, publisert i 1991. Han har et "uamerikansk" balansert syn på screening, tidlig behandling, overbehandling og er en ypperlig "kommunikator". Mortaliteten for prostata cancer har gått ned i USA siden 1993 og det er økende evidens for at hormonterapi er involvert, hevdet han. Han gjennomgikk når hormonterapi var indisert / ikke indisert i følge anbefalings prioriteringer gitt av US Public Health Task Force Guidelines for Recommending Therapy:

Bruk av hormonterapi før radikal prostatektomi: Vurdering av 7 randomiserte studier konkluderte med at medisinsk kastrasjon 3 måneder før radikal prostatektomi viste at denne behandlingen ikke hadde noen innvirkning på PSA residiv. Konklusjonen var at hormonbehandling før radikal prostatektomi ga Level D recommendation against therapy.

Bruk av hormon terapi pluss radiotherapi for lokalisert cancer prostata av intermediær risiko: En randomisert studie ( D'Amico 2004 ) av 206 pasienter med cT1b-cT2, M0, PSA 10-40 ng/ml fikk i behandlingsarmen MAB ( Maximal Androgen Blocade ) 2 måneder før, under og etter 70 Gy conformal XRT. Etter median oppfølging på 4,5 år var 5-års overlevelse og prostata cancer mortalitet henholdsvis 88% vs. 78% ( p=0,04 ) og 0% vs. 6% (p=0,02 ) til fordel for behandlingsarmen. Konklusjonen var Level B recommendation for 6 months MAB til denne pasientkategori.

Behandling av pasienter med risiko for residiv etter radikal prostatektomi: Mangel på data for denne pasientkategori ga konklusjonen Level I recommendation.

Adjuvant hormon terapi etter radikal prostatektomi: Randomiserte VACURG studier ( Veterans Administration Cooperative Urological Research Group ) brukte 5 mg DES etter radikal prostatektomi og påviste høyere mortalitet i adjuvant arm på grunn av cardiovaskulær mortalitet. Konklusjonen var Level D recommendation against 5 mg DES.

Hormone monoterapi for menn med lokal sykdom: Mangel på data for denne pasientkategori ga konklusjonen Level I Recommendation.

Hormon terapi hos menn med positive lymfeknuter etter radikal prostatektomi: Her ble det referert til den prospektivt, randomiserte Messing studien (n = 98). Menn i behandlingsarmen fikk utført orchiectomi eller gitt goserelin 3,6 mg langtidsbehandling etter radikal prostatektomi m/ lymfadenektomi. Resultatet viste signifikant bedre overlevelse for behandlingsarmen. Problemet med denne studien var det lave antallet inkluderte kasus. Konklusjonen var Level B recommendation for continuous castration ( medical or surgical ) after RP with positive nodes.

Hormon terapi combinert med strålebehandling ( XRT ) for lymfeknute positiv sykdom: Her tas det utgangspunkt i den svenske såkalte Granfors studien fra Umeå som var en randomisert kontrollert studie av 39 menn med påviste lymfeknutemetastaser i bekkenet. Her sammendlignet man orchiectomi med placebo. XRT ble startet 3 uker etter orchiectomi og observasjonstiden var 9,3 år. Overlevelsen var significant høyere for XRT + kastrasjon sammenlignet med XRT alene ( p=0,0005 ). Dette ga konklusjonen Level A recommendation for castration after radiation in node positive disease.

Hvilken rolle har hormon behandling for stigende PSA etter radikal prostatektomi eller XRT: Mangel på data gir konklusjonen Level I Recommendation.

Hvor står Intermitterende Hormon terapi: Mangel på data gir konklusjonen Level I Recommendation.

Hormon terapi kombinert med XRT for cT3, T4 sykdom: Her var grunnlaget den velkjente Bolla-studien ( n = 415 ) som sammenlignet strålebehandling alene mot strålebehandling + goserelin i 3 år der kombinasjonen var signifikant bedre enn strålebehandling alene. Konklusjonen er Level A recommendation for 3 års hormonbehandling kombinert med XRT.

Hvilken rolle har hormon terapi for stigende PSA etter lokal behandling: Mangel på data gir igjen konklusjonen Level I Recommendation.

Hvilken rolle har hormon terapi for stigende PSA etter kastrasjon: Mangel på data gir igjen konklusjonen Level I recommendation.

Hvilken rolle har tidlig hormone terapi hos menn med asymptomatiske metastaser: Her er grunnlaget den engelske MRC-studien (Medical Research Council) som randomiserte pasienter til tidlig vs. sen hormonbehandling. Den viste signifikant bedre cancer spesifikk overlevelse ved tidlig hormon behandling som også reduserte patologiske frakturer, medulla spinalis kompresjoner og ureterobstruksjoner. Konklusjonen var Level B recommendation for medisinsk eller kirurgisk kastrasjon hos menn med asymptomatiske metastaser.

Hvilken rolle har MAB ( Maximal Androgen Blockade ) ved nylig metastasert metastatisk cancer prostata: 27 publiserte og upubliserte randomiserte studier ble inkludert i metaanalysen til PCTCG (Prostate Cancer Trialists Collaborative Group ) som gav en fordel for MAB på bare 2-3 %. Men metaanalyser har innebygde problemer. De fleste studiene hadde ikke nok pasienter til å vise mindre fordeler av MAB. Dessuten, hevdet han, MAB – regimene var forskjellige og skulle ikke vært slått sammen, de publiserte og upubliserte analysene som inngikk i metaanalysen er ikke like. Utbredelsen av metastasene ble heller ikke diskutert. "Antiandrogen withdrawal effekten", som øker MAB verdien, var ikke kjent på den tid metaanalysen ble utført. Ingen av de inkorporerte studiene viste at MAB var verre, tre av de inkorporerte studiene hadde level A og viste egentlig overlevelsesgevinst. Han sammenfattet kritikken av metaanalysen med at MAB bør starte tidlig og brukes inntil biokjemisk residiv – den bør tilbys pasienter med metastaser som en "option" og la den velinformerte pasienten selv bestemme – Level A recommendation.

Summary (nøyaktig som hans slides viste):

Level A,B recommendations for Hormones:

• XRT, Gleason 7, PSA>10 – 6 months MAB
• RP with N+ disease
• XRT with N+ disease
• T3 with XRT. 3 yrs Hormones
• Early hormones for asymptomatic metastases
• MAB for metastatic disease

Level D recommendations. Therapy not indicated:

• Neo-adjuvant Hormones before RP
• DES after RP

Level I recommendation. No data to recommend for or against hormone therapy:

• Rising PSA – no metastases
• Rising PSA after LhRh therapy
• Adding anti-androgen for failed LhRh
• Second line hormone therapy
• MAB for non-metastatic disease

Per Åge Høisæters kommentar:
US Public Health Task Force har stor prestisje og setter klare krav til anbefalinger. Her ser man at de velkjente og velrenomerte Amerikanske og Europeiske randomiserte studiene som Messing-, D'Amico-, Bolla-, Granfors-, MRC- studiene alle har gitt grunnlag for Level A,B anbefalinger. Hormonbehandling ved stigende PSA etter antatt kurativ behandling av organlokalisert cancer er jo også meget vanlig at pasientene får, før eller siden, men foreløpig er det ikke datagrunnlag nok til å gi level A,B anbefalinger om når / hvordan / om den skal gis – derfor ligger US Task Force på Level I anbefaling for denne kvantitativt store gruppen.

Det som var mer overraskende – fra et Europeisk synspunkt – var at man har "retolket" resultatene fra studiene som inngikk i MAB-metaanalysen PCTCG slik at MAB gis anbefalingen Level A for metastatisk prostata cancer. Dessuten gis Level A anbefaling for 6 måneders MAB behandling i tillegg til strålebehandling for intermediær risiko lokal avansert cancer, mens MAB generelt gis Level I anbefaling for ikke-metastatisk prostata cancer. Man er usikker på om disse MAB anbefalingene representerer en offisiell holdning fra US Public Health Task Force eller om det var Chodak’s vurderinger basert på retningslinjene fra US Task Force. Ved flere anledninger med "interaktiv respons" fra auditoriet under denne kongressen var det påfallende mange som stemte for MAB ved forskjellige kasuistiske presentasjoner – men det var jo også en overvekt av amerikanske urologer i salen. Det er åpenbart at mange av disse anser MAB for å være den beste form for hormonbehandling ved cancer prostata i gitte situasjoner. I Canada er det samme tendens med Klotz fra Toronto i spissen ( knfr. tidligere forumpresentasjon ) og redaktøren kjenner til at det også er nordiske urologer som har samme syn på MAB.

Man kan nok både være enig og uenig i noen av de gitte anbefalinger – men det er i alle fall fortsatt mange spennende spørsmål vedrørende korrekt hormonbehandling. Time will show...

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.