Nye resultater fra verdens største astmastudie

Av Jørund Houg, vitenskapelig rådgiver i AstraZeneca AS

START-studien har gitt mye ny viten om effekt og ikke minst sikkerhet ved bruk av inhalasjonssteroider ved mild og moderat astma. En rekke publikasjoner fra studien er publisert (1-3). Nylig ble en re-analyse av fall i lungefunksjon hos pasienter med alvorlige astmaforverringer publisert (4). Analysen viser at fallet i lungefunksjon som var assosiert med alvorlige astmahendelser ikke ble observert hos pasienter som fikk en lav dose Pulmicort® (budesonid).

Verdens største astmastudie - 35000 pasientår

START-studien (inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in early asthma) er den største randomiserte dobbeltblinde kontrollerte astmastudien som noensinne er gjennomført. Over 7000 pasienter mellom 5 og 66 år fra 32 ulike land deltok i studien som gikk over 5 år. Studien inkluderte pasienter med nyoppdaget mild og moderat vedvarende astma som aldri hadde brukt inhalasjonssteroider (2).

Hvorfor ble START gjennomført?

De fleste pasienter med astma får bronkodilatorbehandling for å gi symptomlindring, men den underliggende inflammasjonen kan da forbli ubehandlet, særlig hos pasienter med mild astma. Astmasymptomer og astmaforverringer og også alvorlige astmaeksaserbasjoner kan forekomme ved mild astma. For eksempel hadde en tredel av pasientene med mild astma i placebogruppen i OPTIMA-studien en alvorlig forverring i løpet av ett år (5). Behandling med ICS er godt etablert og fordelene er veldokumenterte. En rekke studier viser at tidlig intervensjon med ICS opprettholder lungefunksjonen hos pasienter med nyoppdaget astma og kan forhindre at sykdommen utvikles på en irreversibel måte (6-7). START ble gjennomført for å møte behovet for en stor, prospektiv langtidsstudie som kunne bekrefte disse funnene.

Målet med studien var å evaluere om tidlig intervensjon med Pulmicort kunne påvirke utviklingen av nyoppdaget astma. Det primære endepunktet var tid til første alvorlige astmarelaterte hendelse (SARE= serious asthma-related event). En SARE var definert som en forverring av astma som førte til hospitalisering eller behov for øyeblikkelig hjelp. Sykdomsutviklingen skulle også følges ved å måle post-bronkodilator FEV1 (% forventet) fra baseline og gjennom hele 5-års perioden.

Hvordan ble START-studien designet?

START ble designet for å bestemme effekten av tidlig intervensjon med Pulmicort under nær normale forhold uten for strenge rammer, noe en vanlig klinisk studie ofte innebærer. For eksempel kunne pasientene diskutere symptomer med legen, som deretter kunne behandle pasientene som ved vanlig praksis. Annen astmabehandling som f.eks. inhalasjonssteroider (ICS) og leukotrienantagonister kunne altså bli lagt til studiemedisinen i begge behandlingsarmer. Dette ble gjort blant annet for å unngå etiske betenkeligheter ved å holde pasienter på placebo i tre år, og dermed hindre at pasienter i for stor grad gikk ut av studien i placebogruppen. Ulempen var at ICS ble lagt til for en relativt stor andel av pasientene i placebo-gruppen (23.6%) sammenliknet med Pulmicort-gruppen (12.5%). Dette betyr at behandlingseffekten fra studiemedisinen blir kamuflert og sannsynligvis avtar utover i studien.

Figuren viser studiens to faser. Fase A var blindet, og i fase B som var åpen mottok alle pasientene Pulmicort. I studiens del A ble 7241 deltagere randomisert til enten Pulmicort* (n=3642) eller placebo* (n=3599).
* i tilegg til vanlig astmabehandling

START er en 5-års studie i to faser; først en dobbelblind fase over 3 år som etterfølges av en åpen fase i ytterligere to år. I løpet av de første tre årene fikk pasientene, i tillegg til sine vanlige astmamedisiner, enten Pulmicort Turbuhaler eller placebo (Turbuhaler) én gang om dagen.

Inklusjonskriteriene krevde at pasientene måtte ha astmasymptomer minst en gang i uken de siste tre månedene før inklusjon i tillegg til en reversibel obstruksjon. Pasientene måtte ha en relativt nyoppdaget astma med maksimalt to år siden diagnose. Pasienter mellom 6 og 60 år kunne inkluderes.

Hva var resultatene av START?

Resultatene fra de første 3 årene viste at behandling med lavdose Pulmicort reduserte risiko for første alvorlige astmarelaterte hendelser (SARE) hos pasienter med mild astma med 44%. Beskyttelsen fra Pulmicort var konsistent og ble opprettholdt i hele studien.

Figuren viser kumulativ andel av pasientene som opplevde en SARE i løpet av den dobbeltblind delen av START. En SARE (seriuos asthma-related event) var definert som en astmarelatert hendelse som krevde innleggelse eller øyeblikkelig hjelp.

Tid til første forskivning av ekstra steroider var en av sekundærvariablene i studien. Det var signifikant færre pasienter i Pulmicort-gruppen som hadde behov for ekstra steroidbehandling (inhalerte eller systemiske steroider) sammenliknet med placebogruppen (henholdsvis 31% versus 45%).

Figuren viser Kapplan-Meyer plot over tid til første tillegg av astmamedisiner i studien 3 første år.

Om man kun ser på tilleggsbehandling med inhalasjonssteroider, var det 24% i placebogruppen som fikk behandling med ICS mot 12% i Pulmicort-gruppen. Pasientene i Pulmicort-gruppen hadde en forbedring i både pre- og post-bronkodilator FEV1% etter 1 og 3 år sammenliknet med placebo-gruppen. Etter ett år var forskjellen hhv 2.24% og 1.48% (p<0.0001 for begge).

Nye analyser av START. Er det en sammenheng mellom eksaserbasjoner og fall i lungefunksjonen?

START-studien gav en unik mulighet til å studere sammenhengen mellom eksaserbasjoner og fall i lungefunksjonen og den potensielle effekten av Pulmicort på fall i lungefunksjonen hos pasienter med eksaserbasjoner.

I gruppen som fikk placebo pluss vanlig behandling hadde pasienter med astma-eksaserbasjoner et fall i FEV1 mot forventet FEV1 på 6.44% over 3 år sammenliknet med 2.43% hos de som ikke hadde eksaserbasjoner. Hos de som hadde eksaserbasjoner i Pulmicort-gruppen var imidlertid fallet i lungefunksjonen bare 2.48% mot 1.72% hos de som ikke hadde eksaserbasjoner (4).

Behandling med Pulmicort reduserte antallet alvorlige hendelser med 44%. De som likevel fikk eksaserbasjoner med Pulmicort-behandling, har et betydelig mindre fall i lungefunksjonen enn de som hadde eksaserbasjoner på placebo + vanlig astmabehandling. Det kan derfor synes som om fall i lungefunksjonen er assosiert med alvorlige astmaeksaserbasjoner, og at Pulmicort kan forhindre nettopp de eksaserbasjonene som er viktige for irreversible prosesser i lungene som fører til fall i lungefunksjonen.

Figuren viser endring av FEV1 i prosent av forventet normalverdi fra baseline til slutten av den dobbelblinde perioden (3 år). Pasienter med eksaserbasjoner (SARE) i placebogruppen har et gjennomsnittlig fall i lungefunksjonen på 6.44%, mens denne effekten ikke kan observeres hos pasienter i Pulmicort-gruppen.

Denne post hoc-analysen av START-studien bidrar med innsikt på to punkter. Analysen indikerer at alvorlige eksaserbasjoner kan bidra til et akselerert fall i lungefunksjonen som skjer over tid hos både barn og voksne. Videre viser resultatene av O'Byrne sin analyse at behandling med lavdose Pulmicort på et tidlig tidspunkt etter diagnose ikke bare reduserer antall alvorlige astmaforverringer, men også påvirker fallet i lungefunksjonen som er knyttet til eksaserbasjoner.

Se oppdatert preparatomtale for Pulmicort® her

Alle grafiske fremstillinger er utarbeidet av AstraZeneca AS.

Referanser:

1. Pauwels R, Busse W, O'Byrne P et al. The inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in early asthma (START) study: rationale and design. Control Clin Trials 2001; 22: 405-419.
2. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW et al, on behlaf of the START Investigators Group. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003; 361: 1071-76.
3. Silverman M, et al, Safety and tolerability of inhaled budesonide in children in the Steroid Treatment As Regular Therapy in early asthma (START) trial. Pediatr Allergy Immunol 2006: 17 (Suppl. 17): 14–20
4. O'Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ, Tan WC, Busse WW. Severe exacerbations and decline in lung function in asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2009; 179 (1): 19-24
5. O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R et al. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1392-1397
6. Haahtela T, Järvinen M, Kava T et al. Effects of reducing or discontinuing inhaled budesonide in patients with mild asthma. N Engl J Med 1994; 331: 700-705.
7. Selroos O, Pietinalho A, Löfroos AB, Riska H. Effect of early versus late intervention with inhaled corticosteroids in asthma. Chest 1995; 108: 1228-1234.

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.