Utredning av dyspnoe i allmennpraksis

Tips og råd for allmennpraktikere

Av dr. Brynjar Reberg, Klemetsrud Legesenter, Oslo

Tungpustenhet eller dyspnoe er kanskje en av de tilstandene som stiller størst krav til legene, fordi det er et symptom som kan romme alt fra helt banale sykdommer og over til akutte, livstruende tilstander. Utredningen innebærer vurderinger som er innom indremedisin, lungemedisin, hjertemedisin, hematologi – og til dels også psykiatri. Tungpustenhet hos barn bringer også pediatriske problemstillinger på banen. Denne artikkelen dreier seg først og fremst om dyspnoe hos voksne, siden dyspnoe hos barn i nær 100% av tilfellene skyldes astma eller luftveisinfeksjoner.

Det er i mange tilfelle vanskelig å skille hjertesykdom fra lungesykdom som (viktigste) årsak til dyspnoe. Omkring 70% av alle pasientene som kommer på legekontoret vil ha sykdom i lunger eller respirasjonsorganer som årsak til dyspnoe. Det er også svært viktig å huske at opptil 30% av pasientene har mer enn en årsak til dyspnoe. Det er svært lett å se seg blind på en åpenbar årsak til dyspnoe, mens den kanskje mest betydningsfulle årsak overses. En grundig sykehistorie, en samvittighetsfull klinisk undersøkelse og flere ulike tilleggsundersøkelser er oftest nødvendig for å finne riktig(e) diagnose(r). Gjør man dette, kan man i omkring 3 av 4 tilfelle finne diagnosen i allmennpraksis. Hvis man ikke finner årsaken, vil man oftest måtte henvise pasienten for å få gjort mer grundig utredning og stille diagnosen. Man må på forhånd gjøre seg opp en mening om man tror årsaken mest sannsynlig er av lungemedisinsk art eller har en hjertemedisinsk årsak (eller begge deler!). Hos de fleste pasienter hvor man er i stor tvil om dette, vil det ofte være lurt å henvise til kardiolog først, selv om ventetiden på dette ofte er noe lengre.

De riktige spørsmålene

Ved utredning av dyspnoe hos voksne og eldre er det viktigst med de riktige nøkkelspørsmål for å komme diagnosen nærmere. Yrke, røykemønster, allergier, medikamenter og tidligere sykdommer (diabetes, hjertesykdom, astma) er viktige nøkkelopplysninger. Man må få et inntrykk av om symptomene er akutt oppstått eller har begynt gradvis, om det er ledsagersymptomer som vektøkning, ødemer, ortopnoe, brystsmerter (relatert til respirasjon?, anstrengelse?), hoste, ekspektorat eller feber.

Den gode kliniske undersøkelsen

Det er også viktig med en grundig klinisk undersøkelse med vurdering av blodtrykk og puls (rask?, regelmessig?), respirasjonens frekvens, om det er tegn til obstruksjon, om det er cyanose, ødemer, venestuvning eller andre svikttegn. Det er også viktig å lytte grundig over hjertet for å vurdere hjerterytme, bilyder og over alle lungeflater for å vurdere dempning, nedsatt respirasjonslyd og evt. fremmedlyder.

Tilleggsundersøkelser

De laboratorieprøver man kan få hjelp av er i fremste rekke: Hb (anemi), SR, CRP (infeksjon), S-glukose (ketoacidose), S-kreatinin (nyresvikt), S-albumin (ødemer pga. hypoalbuminemi), leverenzymer (leversvikt), elektrolytter (nyresvikt, acidose), D-Dimer (lungeemboli), FT4, TSH (hypo-/hyperthyreose), evt. pro-ANF (evt. BNP/pro-BNP) (hjertesvikt).

Lungefunksjonsprøver er kanskje den nyttigste undersøkelsen vi har for å skille lungesykdom fra hjertesykdom. Mange legekontorer har et spirometer tilgjengelig, og de vanligste parametrene (vitalkapasitet, FVC, forsert ekspiratorisk volum i første sekund, FEV 1 og maksimal ekspiratorisk hastighet, PEF) gir en god pekepinn om lungefunksjonen. Vær imidlertid oppmerksom på at lungefunksjonen ofte er noe nedsatt også ved hjertesykdom.

EKG er nyttig for vurdering av evt. hjertesykdom. Vi ser spesielt etter tegn til rytmeforstyrrelser (særlig atrieflimmer), hjerteinfarkt (gammelt eller nytt) og venstre ventrikkelhypertrofi (dyp S i V1 eller V2, høy R i V4 eller V5, sum over ca. 38-40 mm).

De fleste pasienter som har dyspnoe bør ta røntgen thorax under utredningen. Røntgen thorax kan gi viktig informasjon om lungesykdom (tumores, pneumoni m.m.), pleuravæske og hjertesvikt (stuvning, hjertestørrelse). Fenomenet hyperinflasjon er imidlertid uspesifikt og bør ikke tillegges for stor vekt.

Hva kan spesialistene hjelpe oss med?

Lungemedisinere kan gjøre mer avanserte lungefunksjonsundersøkelser som residalvolum (RV), total lungekapasitet (TLC) og gassutvekslingskapasitet (TLCO). Måling av arterielle blodgasser og gangtest med måling av O2-metning er også vanlig.

Hjertespesialistene kan gjøre en ekko cor som kan gi svar på om det er klaffefeil, ventrikkerlhypertrofi og nedsatt motilitet i hjertet. Man får også et mål for ejeksjonsfraksjonen (EF) som er en god indikator for hjertesvikt. Blodstrømshastighetene i klaffene og hjertet vurderes også. Videre kan kardiologene gjøre en arbeidsbelastning for å få målt arbeidskapasiteten (surstoffopptaket), og vurdere om det er ischemi i hjertet.

Mer avanserte hjerteutredninger (24-timers EKG, stressekkokardiografi, nukleærmedisinske undersøkelser, hjertekateterisering og MR) går vi ikke inn på her.

Nedenfor står et enkelt flytskjema som kan brukes i utredningen av en ny pasient som kommer på kontoret med dyspnoe.

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.