Fremskritt i behandlingen av hypertrofisk kardiomyopati

Ny indikasjon for Pacemaker behandling

Av Overlege dr.med Svein Færestrand, Hjerteavdelingen, Haukeland Sykehus, Bergen

Arkivartikkel fra Therapia Medica nr. 3, 1999

Figur 1

Figur 2

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) ble beskrevet av to franske patologer på midten av det 19. århundre. En regner med at 0,2% av befolkningen i den vestlige verden har denne sykdommen. HCM er en heterogen sykdom i myokardcellenes sarkomer, og er autosomal dominant arvelig i ca. 60% av tilfellene. Det er beskrevet mer enn 100 ulike genetiske mutasjoner. Selv innenfor samme familie med denne sykdommen, kan den ha forskjellige presentasjonsformer. Det har vist seg at visse mutasjoner, spesielt den såkalte ”beta-myosin heavy chain gene” sykdom, har dårlig prognose med debut i tidlig barnealder og hyppig forekomst av plutselig død.

Diagnostikk
Moderne diagnostiske metoder, spesielt ekkokardiografi har bidratt vesentlig til forståelsen av abnormitetene ved HCM, og til tidlig diagnose av sykdommen. I 90-95% av tilfellene presenterer HCM seg som en asymetrisk hypertrofi av basale del av skilleveggen mellom høyre og venstre hjertekammer (interventrikulær septum; figur 1).

Dynamisk forsnevring
Det er bare den hypertrofiske obstruktive kardiomyopati (HOCM) med asymetrisk hypertrofi av basale subaortale del av interventrikulær septum som er egnet for pacemakerbehandling. Ved denne formen for hypertrofi er interventrikulær septum fortykket i varierende grad. Fremre mitralklaff er forskjøvet fremover, og er forlenget og slakkere enn normalt. Den fremre muskelen (papillemuskelen) som lukker mitralklaffene er forskjøvet fremover. Denne nærheten mellom fremre mitralklaff og interventrikulær septum fører til tranghet i venstre hjertekammers utløp slik at blodstrømmens hastighet tidlig i hjertets utpumpingsfase er unormalt høy. Denne høye blodstrømhastigheten, suger det slakke fremre mitralklaffeseil sin tupp frem mot interventrikulær septum ved den såkalt eventur-effekten (figur 1). Dette fører til ytterligere tranghet i utløpsdelen av venstre hjertekammer. Det oppstår således en varierende (dynamisk) trykkgradient mellom venstre hjertekammers utløp og hovedpulsåren (aorta). Denne fremover-forskyvning av fremre mitralklaff kalles “systolic anterior movement” (SAM) av mitralklaffene. Ved lukningen av mitralklaffene er det normalt tuppen på klaffene som legger seg an mot hverandre, men ved HOCM møtes klaffene like innenfor tuppene. SAM fører også til mitralklaffelekkasje (mitralinsuffisiens). Ca. 25% av pasientene med HOCM har ikke trykkgradient i venstre hjertekammer i hvile, men svært ofte vil disse få unormal trykkgradient ved fysisk anstrengelse.

Symptomer
Symptomene ved HOCM er tung pust, angina pectoris, nærbesvimelser/besvimelser ved anstrengelse, hjerterytmeforstyrrelser og plutselig død. Ved plutselig død hos unge idrettsutøvere har undersøkelser etter døden vist at den hyppigste dødsårsaken er HOCM. Ved rytmeforstyrrelser forverres symptomene i betydelig grad. Start av rytmeforstyrrelse kan hos dårlige pasienter føre til plutselig død.

Prognose
Mange tilfeller av HOCM gir ikke symptomer, og kan ha et godartet forløp. Pasienter med betydelige symptomer som henvises til spesialavdelinger, har vist seg å ha en årlig dødelighet på 3-4%. I de tilfeller der sykdommen gir symptomer allerede i barnealderen, er den årlige dødelighet ca. 4-6%. Visse genetiske typer er som nevnt forbundet med særlig alvorlig prognose. Har pasienten hatt nærbesvimelse eller besvimelse, indikerer dette et alvorlig forløp.

Behandling
Dersom pasienten har symptomer på HOCM, er det grunnlag for behandling i første omgang medikamentelt (verapamil, beta-blokker eller disopyramid). I mer enn 30 år har den klassiske behandling av pasienter med betydelige symptomer tross medikamentell behandling, vært kirurgi. Ved denne operasjonen skjærer en vekk en del av interventrikulær septum der dette er fortykket (myotomi/myektomi) og eventuelt repareres og mitralklaffen. Denne pasientkategorien som tross medikamentell behandling fortsatt har betydelige symptomer, eller eventuelt ikke tåler medikamentene har i en del nyere studier blitt tilbudt implantasjon av avansert to-kammer pacemaker.

To-kammer pacemaker
Ved implantasjon av 2-kammer pacemaker innføres en ledning via vena cefalica, vena subclavia og vena cava superior til høyre aurikkel og en ledning til høyre ventrikkels apex. Selve pacemakeren som er ca. 4-5 cm i lengde/bredde og 0,6-0,8 cm i tykkelse, veier ca. 30 gram. Batteriet i en slik pacemaker varer bortimot 10 år, og ved batteriutladningen skiftes hele pacemakerboksen, mens ledningene til hjertet beholdes. Pacemakeren koplet til ledningene plasseres subcutant/prepectoralt like nedenfor clavicula.

Via ledningen i høyre atrium oppfanger (senser) pacemakeren den normale sinusrytmen, og etter et atriventrikulært intervall som er kortere i varighet enn pasientens spontane atrioventrikulær intervall, stimulerer pacemakeren i høyre ventrikkels apex slik at apikale del av høyre og venstre ventrikkel trekker seg sammen tidligere enn normalt (preeksiteres).

De aller fleste funksjoner som hjertefrekvens, stimuleringsspenning, stimuleringspulsens varighet, pacemakerens følsomhet for atriets og ventrikkelens spontane depolariseringssignaler, atrioventrikulærintervallet etc., kan endres etter implantasjonen ved hjelp av en programmerer. Legen kan via programmereren som er en liten datamaskin, overføre signaler trådløst til den implanterte pacemakeren, og kan på den måten endre funksjonene i pacemakeren. Moderne pacemakere lagrer også informasjon om hvordan hjertet er blitt stimulert, fordelingen av hjertefrekvenser, graden av spontanrytme, om det har vært unormale raske hjerterytmer etc. Noen pacemakere måler automatisk oftest en gang pr. døgn hvor mye strøm som trengs for å stimulere hjertet (stimuleringsterskelen), og innstiller seg automatisk på en spenning vanligvis 1,5 ganger høyere enn stimuleringsterskelen. Terskelmålingene lagres i pacemakerens datasystem. All denne informasjonen kan også overføres til programmereren trådløst og kan skrives på papir av programmererens printer, eller lagres i eksterne dataanlegg eller på datadiskett for arkivering. Informasjonen kan sågar overføres via internett.

Pacemakerbehandling
Ved elektrisk stimulering med pacemaker i spissen (apex) av høyre ventrikkel vil de fortykkede basale delene av interventrikulær septum stimuleres og trekke seg sammen senere enn distale del av hjertekammerne. På denne måten blir utløpet for venstre hjertekammer åpnere under pacemakerbehandling enn under spontan hjerterytme (figur 2). Ved dette reduseres blodstrømhastigheten i utløpsdelen av venstre hjertekammer slik at graden av SAM avtar, den dynamiske trykkgradienten i hjertekammeret avtar betydelig, og mitralinsuffisiensen reduseres.
I en undersøkelse fra 1992 fant en ved midlertidig pacemakerbehandling av 13 HOCM pasienter at trykkgradienten gjennomsnittlig falt fra 82 mmHg til 47 mmHg under 2-kammer pacemakerbehandling. Det var ikke reduksjon av hjertets pumpevolum, eller trykket i aorta under pacemakerbehandling, slik at reduksjonen av trykkgradienten ikke kunne forklares utfra fall av hjertets pumpevolum. Hos 8 av disse pasientene ble det implantert permanent 2-kammer pacemaker. Etter gjennomsnittlig 11 måneder med pacemakerbehandling var trykkgradienten 40 mmHg og etter oppfølging på gjennomsnittlig 44 måneder var trykkgradienten 17 mmHg. Pacemakerbehandlingen førte også til betydelig subjektiv bedring.

Den første store og omfattende undersøkelsen av 2-kammer pace makerbehandling av HOCM pasienter med betydelige symptomer tross maksimal medikamentell behandling, ble publisert i 1994. Dette var en undersøkelse av 84 pasienter der ca. 50% hadde hatt nærbesvimelse eller besvimelse, og 83 pasienter hadde betydelig nedsatt fysisk funksjonskapasitet. Pasientene ble i gjennomsnitt fulgt 2,3 år, og i løpet av denne tiden var det 2 plutselige dødsfall, og dette utgjør 1% årlig kumulativ mortalitet. Kronisk pacemakerbehandling reduserte trykkgradienten i venstre hjertekammer med gjennomsnittlig 67 mmHg. Selv om det var en betydelig subjektiv bedring etter 3 måneders pacemakerbehandling, rapporterte mange pasienter om ytteligere subjektiv bedring etter gjennomsnittlig 16 måneders pacemakerbehandling. Samme forskningsgruppe publiserte resultatene av 5-års oppfølging av pacemakerbehandling av 84 pasienter (gjennomsnittsalder 47 år) med HOCM i 1997. Det var 5 dødsfall som gir 1% kumulativ årlig dødelighet, og 5 års overlevelse på gjennomsnittlig 95%. Trykkgradienten i venstre hjertekammer falt fra gjennomsnittlig 77 mmHg til gjennomsnittlig 14 mmHg.

Mekanismene for besvimelse hos pasienter med HOCM kan være hjerterytmeforstyrrelse, eller akutt økning av forsnevringen i utløpet av venstre hjertekammer. Av 118 pasienter med besvimelser eller nærbesvimelser var trykkgradienten i venstre hjertekammer falt fra gjennomsnittlig 92 mmHg til gjennomsnittlig 31 mmHg etter gjennomsnittlig 14 måneders 2-kammer pacemakerbehandling. Etter gjennomsnittlig 38 måneders pacemakerbehandling var 93% av pasientene med tidligere besvimelse, og 70% av pasientene med tidligere nærbesvimelse kvitt disse alvorlige symptomene. De andre pasientene hadde hatt færre besvimelser/nærbesvimelser enn før. Tre pasienter døde plutselig i oppfølgingstiden, og 3 års overlevelse var således 98%.

I 1997 ble den første randomiserte dobbel-blind kryss-over multisenterundersøkelsen av 2-kammer pacemakerbehandling av pasienter med HOCM publisert. Disse pasientene var svært symptomatiske tross maksimal medikamentell behandling. Det ble inkludert 50 menn og 33 kvinner med gjennomsnittsalder 55 år (22-87 år). Symptomene var tung pust hos 83 pasienter, angina pectoris hos 47 pasienter, besvimelse hos 11 pasienter og betydelig nedsatt fysisk anstrengelseskapasitet hos alle pasientene. Trykkgradienten i venstre hjertekammer var gjennomsnittlig 71 mmHg (30-165 mmHg), og interventrikulær septum var gjennomsnittlig 21 mm tykt (normalt 13 mm). Ved implantasjonen av 2-kammer pacemaker ble pasientene randomisert til avslått pacemaker eller pacemakerbehandling. Etter 3 måneder ble pacemakeren slått på hos de som i foregående 3 måneders periode hadde hatt den avslått, og slått av hos de pasientene som i foregående 3 måneders periode hadde hatt den påslått. Hos de 33 pasientene som først ble randomisert til pacemakeren avslått, og deretter til pacemakerbehandling, falt trykkgradienten fra gjennomsnittlig 57 mmHg til gjennomsnittlig 27 mmHg under pacemakerbehandling. Hos de 33 pasientene som først ble randomisert til pacemakerbehandling, falt den gjennomsnittlige trykkgradienten fra 61 mmHg til 34 mmHg under pacemakerbehandling.

Det var en sikker forbedring av både tung pust og angina pectoris under perioden med pacemakerbehandling, sammenlignet med under perioden med avslått pacemaker. Ved testing av anstrengelseskapasiteten på tredemølle var det for hele gruppen pasienter ikke sikker forbedring av gangtiden ved pacemakerbehandling, sammenlignet med ved avslått pacemaker. Ved analyse av subgruppen av pasienter som greide å gå mindre enn 10 minutter på tredemøllen, var det imidlertid en sikker 21% forbedring ved pacemakerbehandling, sammenlignet med avslått pacemaker. Ved testing av “livskvalitet” ved bruk av spørreskjema som omfatter 96 emner, var det vesentlig forbedring av alle parametrene ved pacemakerbehandling, sammenlignet med avslått pacemaker. Denne forbedring gjorde seg spesielt gjeldende for symptomene tung pust og brystsmerter, men også pasientenes egen opplevelse av helse ble vesentlig bedre under pacemakerbehandling. Tidlig endring fra avslått pacemaker måtte gjøres hos 17 pasienter hvorav 3 pasienter ikke tolererte avslått pacemaker som første periode, og 14 pasienter ble betydelig subjektiv verre under avslått pacemaker etter perioden med pacemakerbehandling.

Implanterbar defibrillator
I en del tilfeller av HOCM vil det være indikasjon for implantasjon av cardioverter-defibrillator (ICD). Dette er hos pasienter som er gjenopplivet fra plutselig død, pasienter med induserbar vedvarende ventrikkeltakycardi som også har hatt klinisk symptomatisk ventrikkeltakycardi, og hos pasienter med klinisk ventrikkeltakycardi utløst av myokardial iskemi under arbeidstest. Hittil har en ikke randomiserte studier som sammenligner ICD og medikamentell behandling av HOCM, og en vet derfor fortsatt ikke med sikkerhet hvilken plass ICD-behandlingen har hos denne pasientkategorien.

Konklusjon
Flere studier har vist at 2-kammer pacemakerbehandling reduserer symptomene hos pasienter med HOCM som er betydelig symptomatiske tross optimal medikamentell behandling. Pacemakerbehandling reduserer trykkgradienten i venstre hjertekammers utløpsdel, og er den behandling pasientene foretrekker basert på analyse av livskvaliteten under pacemakerbehandling, sammenlignet med avslått pacemaker. Pacemakerbehandling bedrer anstrengelseskapasiteten hos de pasientene som har størst nedsettelse av anstrengelseskapasiteten. Om pacemakerbehandling reduserer den kumulative årlige dødelighet ved HOCM vet en foreløpig ikke.

Hos pasienter med subaorta HOCM som er betydelig symptomatiske og som har høye trykkgradienter i venstre hjertekammer selv på maksimal medikamentell behandling, er det etter dagens viten grunnlag for behandling med to-kammer pacemaker. For å optimalisere denne behandlingen er det viktig med erfaring i hemodynamisk evaluering av pacemakerbehandling. Spesielt viktig er det at atrioventrikulærintervallet programmeres slik at en oppnår 100% pacemakerstimulering uten at en kompromitterer fyllingen av venstre hjertekammer. Det vil si at atrioventrikulærintervallet må optimaliseres basert på hemodynamiske målinger. Med Doppler ekkokardiografi kan en måle den effekten ulike atrioventrikulærintervaller har på mitral blodstrøm, på trykkgradienten i venstre hjertekammer og på hjertets pumpefunksjon under to-kammer pacemakerbehandling. På denne måten kan en optimalisere innstillingen av to-kammer pacemakeren hos den enkelte pasient, og derved oppnå betydelig symptombedring hos pasienter med HOCM.

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.