Skal CRP behandles?

Av overlege dr. med. Anne Grete Semb, Medisinsk avdeling, Diakonhjemmet sykehus

Aterosklerose og inflammasjon

Det inflammatoriske konseptet vedrørende aterosklerose er ingen ny hypotese. Den ble lansert for over 100 år siden av Virchow. De fundamentale patofysiologiske mekanismene er nå nærmere kartlagt. Alle stadier av aterosklerose kan betraktes som en inflammatorisk respons på skade. Hovedrisikofaktorene for aterosklerose utvikling, som hypertensjon, diabetes, røyking, overvekt, fysisk inaktivitet og hyperkolesterolemi er å betrakte som skademekanismer som resulterer i forhøyete nivåer av inflammatoriske markører som for eks. cytokiner og C-reaktivt protein (CRP). CRP er et akutt fase protein som har fått sitt navn fordi det binder seg til C-polysaccharide delen av pneumokokk veggen. CRP tar del i aktiveringen av den klassiske komplement - kaskaden og binder seg til fosfolipider i skadete celler. Infusjon av CRP i konsentrasjoner 5 µg/mL er i seg selv proinflammatorisk. Kanskje reflekterer ikke sirkulerende CRP vevskonsentrasjonen, fordi CRP har vært identifisert mikroskopisk i komplekse aterosklerotiske plaque i karveggen. Tilstedeværelse i et vev indikerer at CRP har en spesifikk funksjon, som vi ennå ikke har avdekket.

Hvor i den aterosklerotiske prosessen kommer CRP inn i bildet? CRP blir produsert i leveren etter stimuli av interleukin-6 (IL-6). Videre promoterer CRP i seg selv aterosklerose ved å indusere proinflammatoriske cytokiner, som IL-1, tumor nekrose faktor alfa (TNF-a), IL-6, IL-8 og monocytt chemoatractant protein 1 (MCP-1) og mange adhesjons molekyler, både selektinene (P-selektin, E-selektin og L-selektin) og ICAM-1/VCAM-1. Videre reduserer CRP biotilgjengeligheten av nitrogenoksyd (NO) synthetase, øker makrofag opptak av oksydert LDL, oppregulerer angiotensin-1-reseptormediert aterosklerotiske prosesser, promoterer glatt muskelcellemigrasjon og fri oksygenradikal produksjon.

Hvilke nivåer av CRP predikerer fremtidige kardiovaskulære hendelser?

Ridker betegnes som CRP-guruen og har vist gjennom utallige store undersøkelser at CRP er korrelert til risiko for koronare hendelser. I 2003 viste han i in en stor studie hvor 14719 friske amerikanske kvinner ble fulgt opp i 8 år at CRP over 3 mg/L utgjør en forhøyet risiko for kardiovaskulære hendelser, også ved økende antall klassiske Framingham risiko faktorer. Likeledes er CRP over 3 mg/L en forhøyet risiko for kardiovaskulære hendelser ved alle nivåer av LDL; lave, intermediære og høye nivåer, men CRP risikoen var ikke korrelert til LDL. Kardiovaskulær hendelsesfri overlevelse kan stratifiseres ved CRP nivåer <1 mg/L, mellom 1 og 3 mg/L og >3 mg/L, som lav, intermediær og høy risiko for fremtidige kardiovaskulære hendelse.

CRPs sterke prediktive verdi kan ha en sammenheng med:

• stabilitet ved oppbevaring
• lang halveringstid
• ingen døgnvariasjon
• alders- og kjønnsuavhengig
  

CRP-nivå og CVD risiko

Results from the Women’s Health Study suggest CRP determinations will be of value in primary prevention

CRP i det kliniske syndrom

Omtrent halvparten av pasienter med kardiovaskulær sykdom har hyperkolesterolemi, hvilket presiserer den multifaktorielle genesen ved aterosklerose. Videre har under halvparten av pasienter med hjerteinfarkt uten forutgående angina pektoris forhøyet CRP. Kun ca 35 % av pasienter medd stabil angina pektoris har ”normale” CRP nivåer. Ridtker har også vist at pasienter med høy CRP (>1.52 mg/L) og lave LDL verdier (<3.2 mmol/L) har øket risiko. 77% av alle kardiovaskulære hendelser skjer hos friske kvinner i Womens Health study hadde LDL nivåer under dette. For å systematisere disse observasjonene er det nødvendig med en prospektiv undersøkelse hvor pasienter med lav LDL og høy CRP blir undersøkt. En slik undersøkelse er nu i gang (JUPITER).

Hva påvirker CRP?

Reduksjon av livsstils risiko faktorer vil sannsynligvis redusere forhøyet CRP. Tchernof har rapportert at CRP blir signifikant redusert etter vektreduksjon hos post menopausale kvinner med forhøyet Body Mass Index.

Reduksjon av lipidnivået påvirker CRP og statiner reduserer CRP. De forskjellige statinene redusere CRP i mer eller mindre grad. I en dobbel blind cross-over undersøkelse rapporterte Jialal at dose ekvivalente mengder av Atorvastatin (10 mg), Simvastatin (20 mg) og pravastatin (40 mg) reduserte LDL ulikt. Atorvastatin reduserte CRP mest, simvastatin noe mindre og pravastatin minst. Statinreduksjonen av CRP er ikke alltid korrelert til reduksjonen av LDL. Detter er vist i ASAP studien, hvor 80 mg atorvastatin signifikant reduserte CRP mens 40 mg simvastatin ikke gjorde det. Effekten på CRP var uavhengig av LDL reduksjonen. Dette er et komplisert bilde fordi en annen undersøkelse med Ezetrol (en kolesterol absorpsjon hemmer, som reduserer kolesterol med ca 19%) viser at ezetemibe i seg selv ikke reduserer CRP, mens når addert til simvastatin reduserer CRP. Dette indikerer at CRP reduksjonen er influert av redusert lipidnivå.

REVERSAL-studien viser at høydose atorvastatin (80 mg) ved kjent aterosklerotisk koronar sykdom signifikant reduserer både det aterosklerotiske volumet (mengden kolesterol avleiret i koronarveggen målt ved intravaskulær ultralyd) og at dette er signifikant korrelert til CRP reduksjonen, hvilket pravastatin 40 mg ikke gjorde.

Hvordan skal CRP-verdier tolkes?

I 2002 avholdt American Heart Association en konferanse hvor nettopp strategier for å identifisere pasienter med høy risiko for å utvikle kardiovaskulær sykdom tiltrengende primærprofylakse var temaet. Blant strategier som ble diskutert var måling av inflammatoriske markører og følgende anbefalinger:

• CRP bør alltid vurderes sammen med lipidprofil, ikke alene.
• CRP verdier kan brukes sammen med troponiner for å identifisere høyrisiko pasienter og optimalisere aggressiv behandling.
• Forhøyet CRP ved lave kolesterolverdier har vist seg å være nyttige for identifikasjon av tilsynelatende friske individer med forhøyet risiko for fremtidig kardiovaskulær hendelse.

Bruk av CRP i den kliniske hverdag

Pasient 1: Mann, 57 år, med flere klassiske risiko faktorer for fremtidig kardiovaskulær sykdom; for eksempel metabolsk syndrom med overvekt (BMI>30), røyker daglig og type 2 diabetes mellitus siste 5 år. Han har ikke kjent aterosklerotisk sykdom. HbA1C 7.1. Lipidnivået er adekvat behandlet etter gjeldene retningslinjer, men CRP er forhøyet (8 mg/L).

Denne pasienten har fortsatt forhøyet risiko for fremtidige kardiovaskulære hendelser til tross for at han tilsynelatende er godt behandlet. Han bør behandles mer intensivt vedrørende alle risiko faktorer. Han bør få mer intensiv lipidsenkende behandling ved at man enten øker dosen på det statinet han står på eller kombinasjons behandlingen han får, eller at man bytter til et mer effektivt statin eller legger til kolesterolsenkende middel som f eks reisin, niacin eller ezetemibe til et statin. Videre bør man optimalisere reduksjon av risikofaktorer som vektreduksjon, røykestopp og diabetes kontroll.

Pasient 2: Kvinne, 85 år gammel. Stabil angina pektoris, funksjonsklasse II. Maksimert antianginøst regime. CRP 1 mg/L. Skal hun ha kolesterolsenkende behandling?

Denne kvinnen har nokså lav risiko for fremtidig kardiovaskulær hendelse uavhengig av hennes lipidnivå. Hun har i tillegg lav inflammatorisk profil målt ved CRP. Det skulle derfor ikke være indikasjon for statinbehandling hos denne pasienten.

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

20.01.10 Gratis e-læringskurs om brystkreft Brystkreft er en sykdom som kan ramme alle kvinner, også et lite antall menn. Dette kurset fokuserer på kvinnelig brystkreft, forståelse av dens årsaker, risikofaktorer som kan øke sjansene for å få sykdommen, metoder for å oppdage brystkreft samt en detaljert drøfting av de forskjellige behandlingsmetodene pasienter kan velge mellom. Ta kurset her

20.01.10: Depresjon, en sykdom du kan bli bra av! Det er lett å tro – feilaktig – at det som er en depresjon bare er en naturlig reaksjon på ulike typer livspåkjenninger og altså ikke en sykdomstilstand. Normale følelser som sorg, savn eller fortvilelse varer ikke så lenge og har ikke samme inngripende virkning på livskvalitet og helse som en depresjon har. Les mer om depresjon, symptomer og behandling her.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.