Compliance
Hvordan skal vi få pasienten til å gjøre som vi ønsker?

Etterlevelse av forskrevne råd er en forutsetning for et godt resultat i pasientbehandling. Det er legens ansvar å sørge for at enkle men viktige prinsipper i kontakten med pasienten følges for å sikre god etterlevelse.

Definisjon
Begrepet compliance oversettes best med etterlevelse, føyelighet. Compliance innenfor medisin brukes først og fremst ved medikamentell behandling men kan også anvendes på livsstilintervensjon: kosthold, fysisk aktivitet, røykeslutt. Vi kan være iherdige i vår informasjon til pasienten, men - det beste medisinske råd er bare så godt som det pasienten er villig til eller har evne til å følge.

Omfang av non-compliance
Hvilket omfang har non-compliance, dvs. ikke etterlevelse av våre råd? Det er sannsynligvis et større gap mellom de behandlingsråd som blir gitt og hva pasienten egentlig gjør, enn vi selv tror. Vi leger mener vel at de fleste av pasientene våre gjør som vi sier. Mens legen tror compliance er 80-95%, blir gjennomsnittlig bare halvparten av rådene fulgt til punkt og prikke. Studier har vist at non-compliance kan strekke seg fra 20 til 80%, noe avhengig av type behandling. Er behandlingen komplisert eller vanskelig, f.eks. livsstilbehandling ved diabetes eller hypertoni, er compliance lavere. Selv med den enkleste medikasjon på én enkelt dose daglig følges ikke doseringsanvisningen hos en tredel.

Non-compliance er ikke noe nytt begrep. Men med dagens til dels livsnødvendige behandlingsopplegg, f.eks. medikamentregime ved hjertesvikt, kan non-compliance være livstruende. Å ikke ta den forskrevne medisin som antihypertensivum eller lipidsenkende medisin kan også øke risiko for komplikasjon på lengre sikt, hjerneslag og hjerteinfarkt. I Nurses' Health Study fra USA hadde de 3% som fulgte livsstilrådene nøye en risiko på 0,17 sammenlignet med alle de andre kvinnene i studien. 82% av alle koronarhendelser hos de 84 129 deltagende kvinnene kunne relateres til mangelfull oppfølging av de medisinske råd.

Årsaker til non-compliance
Hvorfor gjør ikke pasientene som vi sier? Pasienten oppfatter kanskje ikke rådene: kan ha vanskelig for å høre, lese og forstå skreven informasjon, også etiketter på medisinpakninger. Legen har ikke gitt seg nok tid til forklaring på en forståelig måte.

Spesielt eldre pasienter kan ha kognitive forstyrrelser som medfører vansker med å forstå og huske instrukser. De kan gi uttrykk for forståelse av behandlingen hos legen, bl.a. av høflighet eller for ikke å vise sine svakheter. Dette er desto verre hos eldre som ofte har komplekst sykdomsbilde, bruker mange medikamenter og har større risiko for bivirkninger.

Så har vi begrepet "intelligent non-compliance", kanskje den hyppigste årsak til non-compliance: selv om pasienten kjenner behandlingsrådene, kan han velge ikke å følge dem. Han er kanskje ikke overbevist om at behandlingen vil hjelpe, kan være redd for bivirkninger av behandlingen eller bli avhengig av et medikament. Høyt blodtrykk og hyperlipidemi er eksempler på at sykdommer eller sykdomsanlegg som ikke behøver gi symptomer, men hvor behandlingen kan medføre ubehag. Kanskje har han tro på at alternativ behandling, f. eks. naturmedisin, kan være bedre for kroppen. Pasienter blir i dag lett dessuten påvirket av sine omgivelser: familiemedlemmer, venner, media (spesielt dagsrevy og helseprogram på TV), og de leser Felleskatalogen og pakningsvedlegg til medisiner. Pakningsvedlegg er prinsipielt bra men kan skape frykt og forvirring og bevirke selv-seponering.

Spesielt når ser vi non-compliance? Omstendelig og vanskelig behandlingsopplegg påvirker naturligvis compliance. Får pasienten bivirkninger eller andre ubehag av behandlingen, går compliance lett ned. Vi må ha mistanke om manglende compliance når pasienten ikke har behov for fornyelse av reseptutstedelse på et tidspunkt et medikament skulle ha vært brukt opp. Non-compliance ses hyppigere hos yngre pasienter, hos menn i 40-50-årsalderen, hos røkere, ved multifarmasi, og hos pasienter som ikke holder timeavtaler eller som ikke synes det er så viktig med ny timeavtale, på tross av behov for det. Så hvordan pasienten svarer på spørsmål om når han vil komme igjen kan si noe om compliance. Undersøkelser har likevel vist at det er vanskelig å peke ut non-compliance-pasienter.

Hvordan kan compliance bedres?

Her følger enkle råd i 10 punkter som kan bedre compliance.

1. Tillit
Helt essensielt for et godt behandlingsresultat er en god og tett lege-pasientkontakt. Pasienten skal ha tro på og tillit til deg, og forstå at behandlingsopplegget er velfundert og nødvendig.
Legens kvalifikasjon og status i pasienten øyne kan påvirke behandlingen. Behandlingsråd fra en velrenommert lege, gjerne professor eller overlege på et større sykehus, vil ha større påvirkningskraft enn den ordinære, faste lege. Råd fra private spesialister og klinikker kan være mer pålitelig i pasienten øyne. Compliance kan også være høyere hvis pasienten må betale mye for en konsultasjon.
På den annen side: pasienten er ikke alltid fornøyd med den informasjon som gis på sykehus og kommer til sin faste lege for å få mer informasjon om sykehusoppholdet, og - høre om egen lege er enig i behandlingen som er gitt. Enighet om behandling spesialist-primærlege vil da høyne compliance.

2. Forklaring
Pasienten må få tro på forklaring av symptomer, diagnose og behandlingsregime, og du må gi deg god tid. Overbevis pasienten om at behandlingen er nødvendig og effektiv. Du skal selge budskapet. Det gjør du med riktig verbal og helst også skriftlig formulering. Ditt kroppsspråk og ansiktsuttrykk er også viktig. Tror du selv på budskapet? Gå i deg selv. Vær ærlig overfor pasienten.

3. Behandlingen
Behandlingsregimet må forklares godt: hva gjør behandlingen, og hvordan skal den gjennomføres? Hvordan kan effekten av behandlingen følges - hva skal pasienten legge merke til? Hva er de viktigste bivirkninger? Hva skal pasienten gjøre hvis det blir problemer med behandlingen? Oppmuntre pasienten til før neste avtale, å rapportere om behandlingseffekt underveis og eventuelle bivirkninger. Legen kan f. eks. si: "Jeg er spent på hva som skjer, du må si fra!"
Pasienten må også vite hvordan han lett får tak i deg, slik at diskusjon omkring behandlingen er mulig. Spesielt er dette viktig i oppstartfasen av ny behandling der bivirkninger er mulig, f. eks. antidepressiv, antiastmatisk eller antihypertensiv medikasjon.

4. Lytt
Lytt til pasienten! Har du følelse av at pasienten har betenkeligheter med behandlingen?
Ta gjerne pasienten med på råd i beslutningsprosessen om behandling og gi ham medansvar. Er det flere aktuelle behandlingsalternativer? Hva føler pasienten for selv?

5. Enkelhet
Sørg for at behandlingsregimet blir så enkelt som mulig. Jo enklere opplegg, jo større sjanse for at behandlingen blir fulgt. Hos eldre med multifarmasi: prøv å forenkle og samkjøre doseringer. Selv om f. eks. de fleste lipidsenkende medisiner skal tas om kvelden, kan det være aktuelt å dosere om morgenen hvis de øvrige medisinene tas da, for å høyne compliance og derved effekt. I en blodtrykksstudie økte compliance fra 59% med tre doser daglig til 84% med én dose daglig.

6. Tilstand
Har pasienten depresjon? Begynnende demens? Hva med syn og hørsel? Pasienten kan ha vanskeligheter med å høre, lese og forstå skreven informasjon, - også etiketter på medisinpakninger. Spesielt eldre pasienten er utsatt for kognitive forstyrrelser.
Forsikre deg så godt som mulig om at budskapet er gått inn hos pasienten. Dette er spesielt viktig hos pasienter med komplekst sykdomsbilde og som bruker mange medikamenter.

7. Organisering
Pasienter glemmer mer enn du aner. Hjelp pasienten til å organisere rutiner. Beskjeder om behandlingsopplegg bør gis skriftlig, i hvert fall til eldre. Pilleeske, dosetteske, kalender, vekkerklokke og andre hjelpemidler bør benyttes hvis det er mistanke om mangelfull forståelse eller hukommelse. Overmedisinering er også en fare! En notisbok med daglig logg kan være nyttig. INR-kort ved Marevan-behandling skal brukes!
Pasienten nærmeste bør engasjeres og informeres, eventuelt bli med til konsultasjonen. Hjemmesykepleien er også en verdifull støtte. Nøkkelperson i sykehusavdeling vil ofte være en sykepleier.

8. Taktikk
Legg en taktisk plan for behandlingen. Ved nyforskrivning av faste medisiner bør en kortvarig startpakning velges f. eks. for fire uker, i adekvat dose. Pasienten må komme igjen eller rapportere innen den første pakning er brukt, for så eventuelt å få skrevet ut behandling for de neste tre måneder.
Med reitetering mister man kontroll med bruken av den tildelte dose. Dette bør bare gjøres hvis pasient og lege er enige om behandlingsregimet i det tidsrom forskrivningen gjelder for. Generelt bør medikamentforskrivning bare dekke tiden frem til neste kontroll.

9. Mål
All behandling bør ha en konkret plan som er lagt frem for pasienten, og som pasienten er enig i. Planene må være realistiske både med hensyn til mål og tidsperspektiv. Ofte kan det være hensiktsmessig å sette opp delmål - med tidsfrister - f. eks. ved vektreduksjon. Underveis må pasienten informeres om hvor godt behandling og behandlingsmål nås, skriftlig eller muntlig.
Hjemmemåling av blodtrykk og blodglukose med rapportering til legen høyner nærheten til behandlingen. Vekt-logg ved hjertesvikt gir også pasienten en større nærhet til oppfølgingen. Asymptomatiske lidelser som hypertoni, hyperglykemi og hyperlipidemi må monitoreres regelmessig, og god resultatservice er spesielt viktig. Blodsukker- og lipidresultater er ofte dårligere etter jul og etter ferier f. eks. Det gir god illustrasjon på at livsstil er viktig for et godt behandlingsresultat. Har medisinen ikke vært tatt så nøye en tid og resultatet er deretter, betyr det også en ekstra motivasjon til å følge behandlingen nøye.
Hvis behandlingsmålene av en eller annen grunn ikke nås (mangelfull effekt av behandlingen, non-compliance), diskuteres resultatet. Revidert plan legges opp.

10. Oppfølging
Ved kontrollene spør ut om behandlingen. Invitér pasienten til å fortelle om medisinbruken, mangelfullt inntak, eventuelt selv-seponering. I stedet for å spørre om medisinen har vært tatt, kan du si: hvor ofte har du glemt medisinen den siste uken eller siste måneden? Fortell at de fleste har vanskeligheter med å følge behandlingen til punkt og prikke. La gjerne pasienten ta med alle medisinpakninger han har hjemme.
Ved kronisk sykdom skal ny timeavtale alltid gis, - ikke overlat til pasienten å ta kontakt igjen ved behov. Dette har også den signaleffekt at legen tar pasienten og hans sykdom alvorlig. Ved utskrivning fra sykehus bør kontrolltime hos den faste lege avtales!

Sammendrag
Essensielt for god etterlevelse av all type behandling er tillitsfull kontakt mellom lege og pasient. Legen må gi seg tid til å gi god forklaring på diagnose og behandling. Behandlingsregimet må være så enkelt som mulig, med behandlingsplan og organisert resultatservice. Ved kronisk sykdom må regelmessige avtaler settes opp.

Referanse: Arne Svilaas, spesialist i almenmedisin, Kongsberg, Compliance.

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.