http://www.astrazeneca.no/index.asp?context=35&document=305
|
|
Siden ble skrevet ut fra http://www.astrazeneca.no/index.asp?context=35&document=305 |
Av Professor Kjell Haug, Institutt for Samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen
Arkivartikkel fra Therapia Medica nr.3, 1998
 |
| Figur 1 |
 |
| Figur 2 |
To sykdommer?
Inflammatoriske tarmsykdommer (IBD) er en samlebetegnelse på ulcerøs colitt (UC) og Morbus Crohn (MbC). Dette er to nær beslektede sykdommer som manifesterer seg ved kroniske betennelser i gastrointestinalkanalen. Selv om klinikken og de histopatologiske
forandringene ved typiske tilfeller av UC og MbC viser klare forskjeller, er det andre ganger vanskelig å avgjøre om det dreier seg om UC eller MbC.
Stor pasientgruppe
Hvert år diagnostiseres det ca 800 nye tilfeller av IBD i Norge fordelt på 600 tilfeller av UC (insidens 15/100. 000/år) og 200 tilfeller av MbC (insidens 5/100. 000/år). Norge er blant de land i verden som har den høyeste insidens av både UC og MbC. Begge
sykdommene rammer ofte unge mennesker. Gjennomsnittsalderen ved sykdomsdebut er mellom 15 og 30 år. Blant barn under 10 år er det langt flere pasienter med UC enn MbC. I og med at den forventede levealder for disse pasientene er tilnærmelsesvis den samme som for
normalbefolkningen, betyr det at prevalensen av IBD i den norske befolkningen er anslagsvis 20. 000, hvis en legger inn i kalkylen at insidensen av IBD er doblet de siste 25 årene. I en gjennomsnittlig praksispopulasjon for en primærlege (1500 personer) vil det være 7 pasienter med IBD og i nedslagsfeltet til et fylkessykehus (250. 000) vil det være ca 1200 pasienter med IBD. Mange av disse vil imidlertid være i remisjon, og noen UC pasienter er kvitt sin tarmlidelse fordi de er kolektomert.
Epidemiologiske undersøkelser
De første retrospektive, epidemiologiske studiene av IBD går tilbake til 1950 årene og er basert på opplysninger om pasienter innlagt i sykehus. Ulempen med slike data er seleksjonsmekanismer, at de bare omfatter hospitaliserte pasienter og at man ofte har
ufullstendige data. De siste 15 årene har de fleste studiene derfor vært prospektive populasjonsstudier. Disse studiene omfatter både innlagte og ambulante pasienter og man har bedre kontroll med datakvaliteten. Problemet med slike studier er at de er kostbare,
tar lengere tid og at man noen ganger opplever en «basseng-effekt» det første året etter studiestart.
Det ser ut til at økningen i antall nye tilfeller av UC nådde et platå allerede på 1960-tallet, mens insidensen av MbC har økt med en faktor på 3-6 i løpet av de siste 25 årene. Jo lenger man studerer forekomsten av disse to sykdommene i et geografisk område,
desto mindre blir forskjellen i insidens mellom MbC og UC. Det ser imidlertid ut til at også økningen av MbC nå er i ferd med å flate ut.
At utbredelsen av UC kom raskere enn utbredelsen av MbC kan tyde på at risikofaktorene for disse to sykdommene er forskjellige. Man må forvente at muligheten for å stille korrekt diagnose har vært tilnærmelsesvis lik for de to sykdommene de siste 25 årene.
Ukjent årsak
UC og MbC representerer en stor faglig utfordning, fordi en fortsatt ikke kjenner
årsaken(e) til disse sykdommene. Mye av forskningen omkring sykdommenes etiologi foregår
ut fra teorier om at kroppens forsvarssystemer av en eller annen grunn oppfatter
tarmslimhinnen som «fremmed vev», noe som resulterer i en kronisk betennelsesreaksjon.
Man mener i dag at patogenesen for IBD er en interaksjon mellom genetikk og miljø.
Fosterstadiet og de første leveårene har kommet gradvis mer i fokus. Langvarig amming
ser ut til å beskytte mot IBD. Infeksjoner i svangerskapet og i den postnatale perioden
kan ha betydning for hvordan immunapparatet reagerer senere i livet. Meslinge-infeksjoner
har særlig vært trukket fram. Svar på slike spørsmål kan man kanskje få i den store
mor-barn-kohort-studien som nå planlegges i Norge.
Geografiske forskjeller
Man har funnet at det er store geografiske variasjoner i forekomsten av disse sykdommene.
I USA og Sør-Afrika har man funnet en vesentlig høyere insidens hos folk av jødisk
opprinnelse. I Israel har jøder som kommer fra Europa og USA høyere insidens enn de som
kommer fra andre deler av verden. I England har folk av indisk hærkomst høyere forekomst
av UC og lavere forekomst av MbC enn den øvrige befolkning. Man har også sett endringer
i insidens over tid innenfor samme geografiske området. Slike observasjoner kan danne
hypoteser om årsakssammenhenger. Derfor har det vært stor interesse for epidemiologiske
studier av IBD.
I Europa ser det ut til å være en nord-syd-gradient ved at det er flere tilfeller av IBD
jo lenger nord man kommer fra ekvator. Flere undersøkelser har vist dobbelt så høy
insidens i Skandinavia som i Syd-Europa. Også England, Irland, Skottland, Færøyene,
Island og nordlige områder av USA og Canada har høy forekomst av IBD. Problemet har
vært å komme fram til samme kvaliteten på de diagnostiske prosedyrene fra ett land til
et annet. Det har vært, og er fortsatt store kvalitative forskjeller på de diagnostiske
mulighetene i tidligere østblokk-land, land i Midt-Østen, Afrika, flere asiatiske land
og Sør-Amerika. Allikevel synes det som om IBD er en meget sjelden sykdom i flere av
disse områdene.
Kjønnsforskjeller
De fleste epidemiologiske undersøkelser av IBD viser en kjønnsforskjell når det gjelder
MbC hvor kvinner har 10-30% økt insidens i forhold til menn. Når det gjelder UC ender de
fleste undersøkelser opp med lik insidens for begge kjønnene, eventuelt med en lett
overvekt blant menn. Denne kjønnsforskjellen, spesielt hva angår MbC, reiser også
interessante spørsmål om etiologi.
Familiær opphoping
Et viktig epidemiologisk funn er den familiære opphopingen man ser ved IBD. Hos 10-20% av
IBD pasientene er det en førstegradsslektning som også har fått diagnostisert IBD.
Dette kan både skyldes miljø og genetisk disposisjon. At man finner økt risko hos
monozygote tvillinger sammenlignet med dizygote taler for en genetisk mekanisme. Men man
har også flere eksempler på samtidig debut av IBD hos partnere, noe som peker i retning
av en miljøfaktor.
Urbanisering
Det er visse holdepunkter for at økende levestandard øker insidensen av IBD. Dette er
selvsagt vanskelig å studere fordi økende levestandard også betyr bedre helsevesen og
bedre diagnostiske muligheter.
I motsetning til mange andre sykdommer er det en økt insidens av IBD i høyere sosiale
lag. Man finner også gjennomgående høyere forekomst i urbane populasjoner, selv om man
har funnet lavere forekomst i Oslo enn i de omkringliggende fylkene. Innemiljøet kan
muligens også ha betydning idet man finner at de som oppholder seg i kunstig ventilerte
rom har økt forekomst i forhold til de som oppholder seg mye ute i frisk luft. Likeledes
synes uregelmessig døgnrytme å øke risikoen for IBD. Bedret hygiene i befolkningen (f.
eks bruk av varmt vann i husholdningene) ser ut til å øke risikoen for MbC. Økt inntak
av raffinert sukker og redusert inntak av frisk frukt synes begge å øke risikoen for
MbC, men ikke for UC. Slike samvariasjoner er imidlertid forbundet med mye usikkerhet og
kan i beste fall bare danne grunnlag for etiologiske hypoteser som må testes ut under
helt andre kontrollerte betingelser.
IBD og tobakksrøyking
En interessant observasjon er forekomsten av IBD blant røykere. Det ser ut som om
tobakksrøyking til en viss grad beskytter mot UC. Man har til og med funnet en
dose-respons effekt ved at de som røyker mye har minst risiko. Likeledes ser det ut til
at de røykere som får UC, har mindre symptomer enn ikke-røykere. Eks-røykere synes å
representere en spesiell risikogruppe. Nikotinsubstitusjon i form av nikotinplaster har
vært forsøkt i behandlingen av UC, men resultatene har ikke vært entydige.
For MbC er imidlertid forholdet det motsatte. Her er det økt risiko blant røykere og de
MbC-pasientene som røyker har også en mer hissig symptomatologi. Hva som er
virkningsmekanismen, er svært usikkert. Tobakksrøyk inneholder over 3000 forskjellige
kjemiske substanser, så mulighetene er mange. Vi vet imidlertid at nikotin gir en
vasokontraksjon i tarmmucosa og også har andre effekter på det vegetative nervesystemet.
En psykosomatisk lidelse?
Det har vært mange studier hvor man har sett på personlighetstrekk og psykiske symptomer
hos denne pasientgruppen. Ofte finner man visse forskjeller i forhold til en
normalpopulasjon. Det ser imidlertid ut til at disse forskjellene som regel kan tilskrives
selve sykdommen. Hvis man ser på den premorbide personligheten, er det vanskelig å finne
noen forskjell fra normalbefolkningen. Derimot kan psykisk stress være med på å utløse
et residiv hos en IBD-pasient i remisjon.
Litteratur
Russel MG, Stockbrugger RW. Epidemiology of inflammatory bowel disease: un update. Scand J
Gastroenterol 1996;31:417-27
Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R, Fear N, Price A, Carpenter L, van-Blankenstein M.
Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north
and south? Gut 1996;39:690-7
Jarnerot G. Future aspects on inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol suppl.
1996;220:87-90
Moum B, Vatn MH, Ekbom A, Aadland E, Fausa O, Lygren I, Sauar J, Schulz T, Stray N.
Incidence of ulcerative colitis and indeterminate colitis in four counties of southeastern
Norway 1990-93. A prospective population-based study. Scand J Gastroenterol 1996;31:362-6
Moum B, Vatn MH, Ekbom A, Aadland E, Fausa O, Lygren I, Stray N, Sauar J, Schulz T.
Incidence of Crohn’s disease in four counties of southeastern Norway 1990-93. A
prospective population-based study. Scand J Gastroenterol 1996;31:355-61
Haug K, Schrumpf E, Halvorsen JF, Fluge G, Hamre E, Hamre T, Skjøllingstad R.
Epidemiology of Crohn’s disesase in western Norway. Scand J Gastroenterol
1989;24:1271-5
Haug K, Schrumpf E, Barstad S, Fluge G, Halvorsen JF. Epidemiology of ulcerative colitis
in western Norway. Scand J Gastroenterol 1988;23:517-22
Olafsdottir EJ, Fluge G, Haug K, Chronic inflammatory bowel disease in children in western
Norway. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;8:454-8
Kildebo S, Nordgaard K, Aronsen O, Breckan R, Burhol PG, Jorde R. The incidence of
ulcerative colitis in Northern Norway from 1983 to 1986. Scand J Gastroenterol
1990;25:890-6
Kildebo S, Breckan R, Nordgaard K, Burhol PG, Jorde R. The incidence of Crohn’s
disease in northern Norway from 1983-1986. Scand J Gastroenterol 1989;24:1265-70