http://www.astrazeneca.no/index.asp?context=35&document=1471
|
|
Siden ble skrevet ut fra http://www.astrazeneca.no/index.asp?context=35&document=1471 |
Utarbeidet av overlege dr. med. Jan G. Hatlebakk,
Gastroenterologisk seksjon, Med.avd.,
Haukeland Sykehus
Det er blitt hyppig praksis hos pasienter med dyspepsi å gi en kort behandling med en protonpumpehemmer (PPI) og bruke informasjonen pasienten gir tilbake for å stille en sannsynlighetsdiagnose.
Jeg skal problematisere litt over dette og vise til kunnskap fra noen nyere skandinaviske studier.
God respons på kortvarig behandling med PPI indikerer syrerelatert sykdom, eller slik tenker vi i hvert fall.
Først og fremst er det reflukssykdommen, hvor der riktignok ikke er hypersekresjon av magesyre, men magesyre og pepsin (og ofte gallesyrer og pancreasenzymer fra duodenum) gjennomgår refluks til oesophagus og der gir symptomer og ofte vevsskade. Syresekresjonshemming med PPI reduserer denne refluksen betydelig, både i aggressivitet (pH) og volum. Refluks kan gi opphav til symptomer fra luftveier, brystsmerter etc., noe som er notorisk vanskelig å utrede. Ulcus, enten det er lokalisert til ventrikkel eller duodenum er også syrerelatert, fordi syren både bidrar til vevsskaden og til symptomene. Non-ulcer dyspepsi eller mer snevert funksjonell dyspepsi skal derimot ikke være syrerelatert etter vanlig tankegang. Likevel er det holdepunkter for at subgrupper eksperimentelt får symptomer enten av syreperfusjon av magesekken eller duodenum.
Et like stort problem er placeboeffekten, fordi dyspepsi og reflukssymptomer kommer og går og ubehaget kan variere naturlig over tid, ser en placeboeffekt hos 30-45% av pasientene. Det kan derfor være vanskelig å avgjøre hvorvidt en pasient virkelig er blitt bedre av en intervensjon.
En svensk-norsk studie (ConTest) har sett nøyere på slike forhold hos pasienter med typiske reflukssymptomer (brystbrann, halsbrann, oppstøt) (1). Her inngikk 377 pasienter som var henvist for gastroskopi og hvis pasienten samtykket ble resultatet av gastroskopien bare notert, men ikke meddelt pasienten. I stedet ble pasientene så randomisert til ett av tre alternative regimer for "diagnostisk test":
Pasienten førte dagbok over symptomer hver dag. Den kliniske responsen ble vurdert etter to kriterier: full lindring av reflukssymptomer eller klar bedring av symptomene. "Fasitsvaret", hvorvidt pasienten hadde GORD eller ikke, baserte seg på en kombinasjon av gastroskopifunn og en 24-timers pH-måling foretatt ca. 1 måned etter avsluttet prøvebehandling. En fant da at 330 hadde sikker GORD, mens hos 47 kunne dette ikke verifiseres.
Sensitivitet av testen (andel av GORD-pasienter som responderte på prøvebehandlingen) økte for hver dag og var nokså stabil fra dag 7 på ca. 70 – 85%, mens andelen som ble bedre av placebo var bekymringsfullt høy, ca. 30 - 40%. Hovedproblemet fra klinikerens synsvinkel var imidlertid at spesifisiteten (andelen av pasientene uten verifisert GORD som ikke responderte på prøvebehandling) var bare 30-50%, fallende over tid og nokså lik for placebo og aktiv behandling. Litt av problemet her var nok fokuset på reflukssykdom, siden brystbrann som hovedsymptom er nokså spesifikt for denne tilstanden (2). Det er derfor sannsynlig at mange av dem som ble oppfattet som uten GORD faktisk også hadde sykdommen og responderte som forventet.
Den høye placeboeffekten ved dyspepsi gjør det ønskelig å placebokontrollere responsen hos hver pasient og mange husker de fine studiene som ble gjort av Terje Johannessen og Hermod Petersen i Trondheim der de blindet skiftet mellom H2-blokker og placebo i prøvebehandling og dermed gjorde det mulig å identifisere sanne respondere på syresekresjonshemming. Den langvarige effekten av PPI gjør multiple skift mellom aktivt medikament og placebo vanskeligere. Peter Bytzer og medarbeidere i Danmark laget en forenklet test der 301 pasienter fikk 16 dagers behandling, alle startet med placebo og skifte til omeprazole 40 mg daglig skjedde på en randomisert dag mellom dag 5 og 14. Blant pasienter med ulcus duodeni var der 53% som responderte innen to døgn etter skifte til omeprazole sammenlignet med 61% av pasienter med refluks-øsofagitt, men også 23% av pasienter med funksjonell dyspepsi (3).
I hverdagen med dyspepsipasienten på kontoret er det ikke lett å gjøre kontroll mot placebo. Paul Juul-Hansen og Andreas Rydning ved Akershus Universitetssykehus har i en fersk studie sammenlignet en PPI-test med lansoprazole 30 mg x2 i 7 dager med funn ved 24-timers pH-måling. De bekreftet på en fin måte funn fra metodestudiene: Hvis pH-måling er gullstandard, er spesifisiteten av PPI-testen for lav. Dette gjelder spesielt hos pasienter uten øsofagitt, der pH-måling gjerne har vært nødvendig for å vurdere diagnosen reflukssykdom. I denne populasjonen var sensitiviteten meget høy: 97%, men spesifisiteten bare 6% (4).
Reflukssykdommen er en kronisk sykdom og en sikker og riktig diagnose er viktig for å gi meningsfylt behandling over tid! Årelang behandling med PPI på usikkert grunnlag er udokumentert og skal unngås!
Prøvebehandling skal ikke automatisk gli over i fast medikasjon. Eksempelvis er H.pylori-eradikasjon viktig hos ulcuspasienter og enkelte andre, dette kan gi helbrede sykdom og gi spesielt god lindring av symptomer og forbedret livskvalitet. Terskelen for å henvise til gastroskopi og ved mistanke om reflukssykdom: 24-timers pH-måling, skal derfor være lav. Vi kan lett overvurdere verdien av å gi PPI som en diagnostisk test. Likevel er det klart at raske, betydelige forandringer i symptomnivå ved oppstart og avslutting av 7-10 dager med PPI er viktig klinisk informasjon, som vi også har glede av når pasienten kommer for gastroskopi. Det er også mulig at en PPI-test kan være reelt mer sensitiv enn "gullstandarden" 24t pH-måling. Klinikeren vil kunne samle erfaring med PPI som diagnostisk test når han hyppig henviser for gastroskopi og pH-måling ved lav respons og ved tvil.