Siden ble skrevet ut fra
http://www.astrazeneca.no/index.asp?context=35&document=1031

Behandling av reflukssykdom

Utarbeidet av overlege dr. med. Jan G. Hatlebakk, Gastroenterologisk seksjon, Med.avd., Haukeland Sykehus og professor dr. med. Kjell Haug ved Inst. for Samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Bergen, i samarbeid med AstraZeneca AS.

En kronisk sykdom

Når opptil 40 % av befolkningen har brystbrann fra tid til annen, betyr ikke dette at en så stor andel av befolkningen har reflukssykdom. Mange personer med brystbrann oppsøker imidlertid lege med sine reflukssymptomer fordi de er blitt skremt av noe de har lest, eller at andre i familien har fått påvist alvorlig sykdom. Det er viktig å ikke overbehandle denne pasientgruppen.

For mange er det tilstrekkelig å forklare hva plagene skyldes og berolige pasienten. Ca. 5 % opplever plagene ukentlig eller oftere. Blant disse vil 10-20 % bli verre over tid med utvikling av komplikasjoner. Hos denne gruppen pasienter er reflukssykdommen kronisk. Bare et fåtall blir symptomfrie uten behandling. I første omgang er det riktig å gi livsstilsråd og medikamentell behandling over en begrenset periode på 4-8 uker. Deretter forsøke å seponere¹. Seponering bør vare minst 2 uker, fordi mange opplever de første dagene etter seponering som verst. Hvis pasienten får symptomresidiv i løpet av 1-4 uker, er det rimelig å starte opp igjen og betrakte sykdommen som kronisk.

Figur 1: Øsofagitt tatt med endoskopi

Behandlingsmål
Det viktigste behandlingsmålet er god symptomlindring. Dette bør bedre livskvaliteten, bl.a. ved at pasienten kan spise vanlig kost, sove uforstyrret om natten og klare løfting, framoverbøying og trening. Det nest viktigste er å unngå komplikasjoner av øsofagitt. Det er uenighet om dette krever full tilheling av refluksøsofagitten. Det er mulig at selv små restforandringer kan gi opphav til komplikasjoner som metaplasi og anemi. Hos det store flertallet av pasienter er imidlertid symptomlindring eneste relevante behandlingsmål. Bare ved meget uttalt øsofagitt eller spørsmål om metaplasi er kontrollendoskopier indisert.

Livsstilsråd
En bør gi reflukspasientene livsstilsråd, selv om det foreligger lite dokumentasjon på effekten av slike råd. Vektreduksjon hos overvektige er logisk, men dette er ikke alltid enkelt å få til og der er ingen dokumentasjon for effekten. Derimot er fettfattig kost gunstig for å redusere refluks og symptomer. Hos alle med nattlige reflukssymptomer er det viktig ikke å spise siste 3 timer før sengetid - dermed er magesekken tom og refluks mindre sannsynlig. Å bygge opp hodeenden av sengen med ca 15 cm er vist å redusere gastro-øsofagal refluks signifikant. Dette kan imidlertid være vanskelig å gjennomføre over tid!

"Step – up" versus "step – down" strategi
Når vi nå har potente og mindre potente medikamenter til behandling av refluks, er det rimelig at en diskuterer når vi bruker hva. En strategi kan være å starte forsiktig og så trappe opp behandlingen inntil behandlingsmålet er nådd. Det er imidlertid mer kostnadseffektivt å starte med et potent middel / høy dose, for å oppnå rask symptomlindring og høy trygghet hos pasienten. Deretter bør en gi langtidsbehandling med et mindre potent middel i den laveste dose som gir adekvat symptomlindring.

Behandlingsprinsipper
Reflukssykdommen skyldes ikke primært hypersekresjon av magesyre, men at syre og pepsin kommer "på feil sted" og gir symptomer fra øsofagus. I grunntrekkene er GORD en motilitetsforstyrrelse, men ingen motilitetsstimulerende medikamenter er i dag tilgjengelige for å behandle reflukssykdommen. Cisaprid (Prepulsid^®) har vist effektivitet på nivå med H2-blokkere, og additiv effekt i kombinasjon med H2-blokkere, men gir risiko for kardiale arytmier og foreskriving er derfor sterkt begrenset i de fleste land. En stor norsk studie har ikke vist bedre effekt av cisaprid enn av placebo². All annen medisinsk behandling baserer seg på å nøytralisere eller supprimere magesekkens syresekresjon. Hovedeffekten er at magesekkinnholdet, som ved refluks når spiserøret, ikke lenger kan lage vesentlig slimhinneskade og ikke lager brystbrann. Når syresekresjonen hemmes, reduseres også volumet av ventrikkelens sekresjon, noe som bidrar til å redusere gastro-øsofagal refluks.

Syrenøytralisering med antacida
Flere undersøkelser viser at storforbrukere av antacida nesten uten unntak har refluksplager. Det er ikke tvil om at effekten på symptomene der og da kan være god, men den er kortvarig. Det er ikke holdepunkter for at antacida kan bidra til at refluks-øsofagitt tilheler. Dette gjelder også Gaviscon^®, som har en evne til å danne et sjikt av skum øverst i magesekken, og derved kan beskytte slimhinnene.

Figur 2: % tilheling relativt til timer med pH > 4.
Pasienter som er tilhelet etter 8 uker.

Syresekresjonshemning
Ventrikkelinnholdet og dermed refluksatet har til vanlig pH ca. 1-1.5, men litt høyere etter måltidene, når føden bufrer magesyren. Hvis pH heves over ca. 3-4, oppstår ikke øsofagitt og ikke brystbrann. Bell og medarbeidere viste at der var en klar relasjon mellom antall timer av døgnet der pH i gjennomsnitt er hevet over 4 med medisinsk behandling, og prosentandelen av pasienter som tilhelet etter 4 eller 8 uker. (Se figur 2)
Ulike antacida og syresekresjonshemmende medikamenter kontrollerer ventrikkelens pH i varierende grad og med ulike doser. Som vist i figur 3 er der en stige fra antacida, via H2-blokkere som ranitidin i ulike doser til protonpumpehemmere (PPI) i ulike doser.

Figur 3: Timer i løpet av døgnet der pH i ventrikkelen er over 4.

Syresekresjonshemning med histamin H2-reseptor-blokkere
H2-blokkerne (cimetidin, ranitidin, famotidin) var første generasjon av medikamenter som uten større bivirkninger kunne redusere aciditeten i magesekken. Typisk for H2-blokkere ved GORD er raskt innsettende effekt, men kort virketid og toleranseutvikling, noe som gjør at de er best egnet til sporadisk bruk ved brystbrann. Fast bruk krever 3-4 doser daglig og selv da er kontrollen av pH i magesekken dårligere enn med PPI i vanlige doser.

Syresekresjonshemning med protonpumpehemmere
Protonpumpehemmerne (esomeprazol (Nexium^®), lansoprazol (Lanzo^®), omeprazol (Losec^®), pantoprazol (Somac^®), har denne betegnelsen fordi de binder seg til og hemmer ionepumpen som utskiller H+-ioner fra parietalcellen. Dette gir større syrehemning enn noen andre medikamenter. Med en morgendose av en PPI, kan median pH i magesekken gjennom døgnet heves med inntil 2-4 pH-enheter. (Se figur 4) Denne effekten kommer gradvis i løpet av 1-5 døgns behandling. Den kliniske effekten er også overlegen all annen medisinsk behandling med tilheling av øsofagitt hos 80-90 % og full eller adekvat symptomlindring hos like mange . Helt ferske studier viser full tilheling etter 8 ukers behandling hos hele 81% med Nexium^® 40mg ved svært alvorlig øsofagitt (LA grad D)³.
Variasjonen mellom pasientene som får samme medikament i samme dose er meget stor! Noen faktorer som spiller inn er: Metabolisme i lever som er genetisk bestemt, absorpsjon fra tarm, Helicobacter pylori-infeksjon. En vanlig observasjon i pH-kurven hos pasienter med terapisvikt er "nattlig syregjennombrudd", nemlig at pH er velkontrollert om dagen, men faller til "ubehandlet" nivå om natten, som uttrykk for at effekten av medikamentet er gått ut. Dette sees selv når en PPI gis to ganger daglig, før frokost og kveldsmat.

Figur 4: Intragastrisk pH før og under PPI-behandling. En merker seg stigning i pH når måltidene bufrer magesyren. Medikamentet er tatt før frokost og hever pH med ca.3 pH-enheter. PH-stigningen om natten kan skyldes reflux av anodendalinnhold, og er et fysiologisk fenomen.

"Optimalisering" av PPI-behandling
Når PPI-behandling noen ganger synes å svikte, kan det ha flere forklaringer⁴. Et vanlig problem er feil diagnose: Pasienten har ikke reflukssykdom som hovedplage eller han feiler noe mer (for eksempel funksjonell dyspepsi), som ikke responderer på PPI-behandling. I andre tilfeller er syresekresjonshemningen utilstrekkelig eller for kortvarig og dosen av PPI må økes, helst slik at den tas to ganger daglig, før frokost og kveldsmat. Det beste diagnostiske redskap i denne situasjonen er 24t pH-måling samtidig i både øsofagus og ventrikkel. Denne viser om syresekresjonshemningen er adekvat og om restsymptomer er assosiert med refluksepisoder.

Figur 5: "Behandlingstrappen".

Valg av behandling ved GORD (Se figur 5)
Det er praktisk å tenke seg behandlingsalternativene ved GORD som en trapp, der en tidligere ubehandlet pasient starter nederst, med livsstilsråd og bruk av antacida eller H2-blokkere ved behov. Flertallet av pasienter har nok prøvd dette tidligere og det er ofte fordi dette svikter at de kommer til lege. Det er rimelig å gi pasientene H2-blokker på (hvit) resept, hvis de ellers er fornøyd med behandlingen. Dette gjelder uansett om en bestemmer seg for å utrede med gastroskopi eller ikke.

"Ved behov" behandling av brystbrann
Noen hver kan trenge rask lindring når refluksplager oppstår. Hvis symptomene er sjeldne kan antacida gi rask og adekvat lindring. Enda bedre er en brusetablett av en H2-blokker (Tagamet^®, Zantac^®) som gir rask og mye mer langvarig lindring. Kan en protonpumpehemmer brukes på samme måten? Studier antyder at inntak av Nexium^® i korte perioder ved behov, gir høy tilfredshet hos pasientene⁵. "Ved behov"-behandling gir en god følelse av kontroll med egen sykdom, og er egnet til pasienter uten eller med bare lett øsofagitt.
Derimot finnes pasienter der vi må insistere på kontinuerlig behandling, enten pasienten har symptomer eller ikke. Det gjelder pasienter med slike komplikasjoner som peptiske strikturer og / eller Barrett’s oesophagi. Disse pasientene har lav følsomhet for refluks, men har nesten alltid nattlig refluks. Beste måten å kontrollere denne medikamentelt er å gi en protonpumpehemmer to ganger daglig, før frokost og kveldsmat.

Figur 6: Operasjonsstue for laparoskopisk kirurgi. Kirurgen styrer operasjonsinstrumentene utfra hva han ser sterkt forstørret på videoskjermen.

Antireflukskirurgi
Prinsippet bak aktuelle kirurgiske inngrep for å begrense gastro-øsofagal refluks er ikke primært å reponere et eventuelt hiatushernie, men å skape en ny ventilmekanisme på overgangen fra spiserør til magesekk for å hindre refluks. I dag opereres de fleste pasienter med laparoskopisk teknikk ("kikkehullsoperasjon"), noe som forkorter sykehusopphold og rekonvalesensperioden betydelig. Hos noen få prosent må operasjonen konverteres til åpen kirurgi av operasjonstekniske årsaker.

Hvilke pasienter er aktuelle å vurdere for kirurgisk behandling? Først og fremst pasienter som har delvis respons på PPI-behandling, men som enten fortsatt har gulping, oppkast eller luftveissymptomer (såkalt "volumrefluks" – refluksen gjør seg gjeldende tross god hemning av surhetsgraden), eller pasienten er motvillig mot å bruke medikamenter over mange år. Pasientene bør være under 60 år. En bør være tilbakeholden med å anbefale operasjon til eldre. Antireflukskirurgi er ikke uten "bivirkninger". Mange merker dysfagi første 3 måneder. De fleste har permanente vansker med å rape opp luft, og dette medfører mer luft i tarmen enn ellers. Men stort sett er pasientene meget fornøyde (90%), tross slike ubehag, og antireflukskirurgi kan være et likeverdig alternativ til langtidsbehandling med medikamenter⁶.

Endoskopiske antirefluks-inngrep
Flere grupper har forsøkt å finne enklere metoder til å bedre lukkefunksjonen i cardia. Målet er mekanisk å begrense åpningen av cardia under relaksasjon av nedre øsofagussfinkter og dette har vært forsøkt med ulike suturteknikker gjennom gastroskop, ved injeksjon, med implantasjon av proteser i submucosa og fremkalling av arrdannelser med mikrobølger. Oppfølgingstiden er for alle metodene for kort til å kunne avgjøre effekten over tid, men i en eller annen form kan endoskopiske inngrep bli et interessant alternativ til langtidsbehandling med PPI.

Referanser og videre lesning

John de Caestecker. ABC of the upper gastrointestinal tract. Oesophagus: Heartburn. Brit Med J 2001;323:736-9.
Hatlebakk JG, Hyggen A, Madsen PH, Walle PO, Schulz T, Mowinckel P, et al. Heartburn treatment in primary care: randomized, double blind study for 8 weeks. Brit Med J 1999;319:550-3.
Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, Vakil NB, Johnson DA, Zuckerman S, Skammer W, Levine JG. Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) in the treatment of erosive esophagitis. American Journal of Gastroenterology 2002;97(3):575-83.
Hatlebakk JG, Katz PO, Castell DO. Medical therapy. Management of the refractory patient. Gastroenterol Clin N Am 1999;28:847.
Talley NJ, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, Lind T, Moum B, Bang C, et al. Esomeprazole 20 mg maintains symptom control in endoscopy negative gastro-oesophageal reflux disease: a controlled trial and "on demand" therapy for 6 months. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:347-54.
Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Pedersen SA, Liedman B, Hatlebakk JG, et al. Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg 2001;192:172-81.

Preparatomtale Nexium^®(esomeprazol)

Refusjon: ICPC D84, ICD K21: Gastroøsofageal reflukssykdom. Vilkår:
12: Behandlingen skal være instituert av spesialist i indremedisin, kirurgi, øre-nese-halssykdommer eller pediatri, eller på tilsvarende spesialavdeling eller spesialpoliklinikk i sykehus. Ved senere forskrivning av annen lege skal vedkommende lege føre opp på resepten hvilken institusjon/spesialist som har initiert behandlingen.
13: Hos pasienter med langvarige, betydelige symptomer med endoskopisk verifisert refluksøsofagitt eller påvist patologisk refluks ved 24-timers pH-måling.
127: Lansoprazol, omeprazol eller pantoprazol skal prøves først. Forskrivning av andre syrepumpehemmende midler kan bare initieres når minst ett av følgende vilkår er oppfylt. Årsaken skal dokumenteres i journalen: - Optimalisert behandling med enten lansoprazol, omeprazol eller pantoprazol er forsøkt i minst 4 uker uten tilfredsstillende effekt. - Andre tungtveiende medisinske grunner tilsier at verken lansoprazol, omeprazol eller pantoprazol kan benyttes.