Hva feiler det egentlig pasienter med funksjonell dyspepsi?

Av Overlege Tone Tangen Haug, Psykiatrisk avd., Haukeland sykehus

Arkivartikkel fra Therapia Medica nr.1, 1999

Figur 1.

Figur 2.

En fjerdedel av befolkningen har fra tid til annen dyspepsiplager. Av disse igjen er det bare 1/4 som søker lege for sine plager. Det som avgjør om en person søker lege eller ikke, er ikke graden av mageplager, men graden av engstelse og bekymring, spesielt angst for kreft eller hjertesykdom (1). Patologisk-anatomisk forandringer som kan forklare plagene finner man hos 1/3 av de som søker lege. Resten får diagnosen funksjonell dyspepsi (FD).

Det er vanlig å tenke seg at det er en lineær sammenheng mellom patologiske funn i ventrikkelen som ulcus, øsofagitt eller motilitetsforstyrrelser, og symptomer på dyspepsi. Dersom man gir behandling direkte rettet mot disse patologiske endringene, vil symptomene forsvinne eller reduseres. Men klinisk virksomhet og forskning viser at dette langt fra er tilfelle hos alle pasienter. Det er f.eks. velkjent at pasienter kan ha magesår uten at de har symp-tomer av betydning. På samme måte har man funnet at noen pasienter har uttalt grad av øsofagitt kanskje også med tendens til strikturdannelse, uten at de har særlige symptomer, mens andre pasienter med betydelig grad av refluks-symptomer kan framby minimale tegn på øsofagitt ved gastroskopi (2). Pasienter med funksjonell dyspepsi har endret motilitet i venrikkelen i forhold til friske, men man finner ingen direkte sammenheng mellom disse motilitetsendringene og grad av symptomer (3). Tilsvarende har man ved behandlingsforsøk funnet at det i liten grad er sammenheng mellom effekt på symptomer og normalisering av funksjonsforstyrrelser. Ved behandling med f.eks. cisapride som er et medikament som skal påvirke kontraksjonsmønsteret i ventrikkelen har man funnet en viss effekt på dyspepsisymptomene, men denne effekten er i liten grad korrelert til effekt på motilitetsforandringene (4). På samme måte har man funnet at amitryptilin har effekt på symptomer ved FD uten at dette har sammenheng med normalisering av funksjonsforstyrrelser i ventrikkelen (5).

Det er således store individuelle forskjeller på i hvilken grad patologisk/anatomiske forandringer og funksjonsforstyrrelser i mage-tarmtraktus oppleves som dyspepsisymptomer. Det er derfor nødvendig å anvende en utvidet sykdomsmodell der individuelle faktorer som biologisk disposisjon, psykisk og fysisk sårbarhet, tidligere og nåværende livshendelser, utløsende årsaker og psykiske og biologiske reaksjoner vurderes, for å forstå hva som egentlig feiler pasienter med FD.

Hjerne-mage aksen
De patologiske forandringene ved dyspepsi kan sitte enten i slimhinnen i ventrikkelen, i det enteriske nervesystemet (ENS), i afferente fibre fra ventrikkelen til CNS eller i fibre fra CNS som modulerer den afferente input. Endringene kan også sitte isolert i CNS (6). Man kan da få symptomer fra GI-traktus uten at det finnes noen visceral affeksjon. Eksempel på dette er pasienter som blir kvalme bare ved synet av mat. Tidlige og aktuelle negative livshendelser kan via cortex og retikulærsubstansen modulere og påvirke det limbiske system der senter for følelsesmessig forstyrrelser sitter, og utløse angst og depresjon. Dyspepsi er et vanlig symptom ved disse tilstandene. Symptomene oppstår enten utelukkende pga. CNS påvirkning som en betinget refleks eller via reduksjon i aktiveringen i n. vagus. Påvirkning fra CNS kan også skje gjennom humorale faktorer via hypothalamus-hypofysen med sekundær påvirkning av binyrebarken (fig 1).

Biologiske forskjeller
Pasienter med funksjonell dyspepsi har en betydelig hypersensitivitet for distensjon i ventrikkelen (7). Denne viscerale hypersensitiviteten gjør at disse pasientene f.eks. tåler mye mindre volumtrykk av en ballong i magesekken før de får symptomer. De har også en dårligere adaptiv relaksasjon (8). Vanligvis vil tonus i magesekken reduseres når maten kommer ned slik at ventrikkelen kan utvide seg uten at trykket øker. Hos pasienter med FD skjer denne tonusreduksjonen i mye mindre grad, slik at trykket i ventrikkelen øker når magesekken fylles, og dette gir en ubehagelig følelse av stinnhet og metthet (fig 2). Pasienter med FD har også en endret autonom aktivering der spesielt svekket vagustonus er et karakteristisk funn (3).

Psykologiske faktorer
Negative hendelser tidlig i livet synes å være av betydning for å utvikle FD. Pasientene har ofte opplevd mye sykdom i egen familie, og mange har vært utsatte for omsorgssvikt (9). Fysisk mishandling og seksuelt misbruk er eksempler på tidlige viktige livshendelser som er assosiert med hyppige og betydelige somatiske symptomer og høy grad av legesøkningsatferd (10). Pasienter med FD opplever også flere negative livshendelser i tiden like før debut av plagene (11). I tillegg har de også mer psykiske lidelser enn kontrollpersoner. Dette gjelder spesielt angstplager og depresjoner. Magni og medarbeidere fant at ca 2/3 av pasientene med FD hadde en angstlidelse (12). Robert Maunder angir at det er en klar sammenheng mellom panikklidelse og funksjonelle sykdommer i gastrointestinaltraktus (13). I en undersøkelse vi selv har gjort, fant vi at pasienter med FD hadde mer angst og depresjon enn magesårpasienter og friske kontrollpersoner (14). På direkte spørsmål om hva FD- pasientene selv så som sitt hovedproblem, anga 65% angst og tendens til bekymring, 29% familieproblemer, mens dyspepsi som problem først kom på 3. plass med 26% (15). Symptomer ved angstlidelser kan deles i 3 grupper:

1. Følelsesmessige symptomer som opplevelse av angst og uro.

2. Kognitive symptomer som er pasientens tankeinnhold. Angst pasienter har ofte en tendens til katastrofetenkning, tenker gjerne det verste og er redde for alvorlig sykdom.

3. Somatiske symptomer som hjertebank, pustebesvær, svimmel- het, svetting, press i magen, diaré, ubehag i epigastriet, svelge- problemer og kvalme. Disse symptomene finnes ved alle typer angstlidelser som panikkangst, sosial fobi, tvangslidelser og agorafobi.

Ved depressive lidelser har pasientene symptomer som tristhet, konsentrasjonsvansker, lite initiativ, triste tanker, selvbebreidelser og søvnvansker. I tillegg finner man en rekke somatiske plager som hodepine, ryggsmerter, kvalme, stinnhetsfølelse og ubehag i epigastriet.

Pasienter med FD scorer også høyere på neurotissisme som er et personlighetstrekk karakterisert ved tendens til bekymring, og overfølsomhet. Dette har også betydning for om pasientene søker lege for sine plager eller ikke.
Sammenhengen mellom dyspepsisymptomer og psykisk lidelse kan illustreres med følgende sykehistorie:
32 år gammel mann, tidligere stort sett frisk. For ca. 1/2 år siden svelget han en stor bit av en nektarin og følte at den satt fast i spiserøret. Etter dette intermitterende svelgbesvær, spiste derfor lite og gikk ned i vekt. Han utviklet svettetendens, meteorisme og løs avføring. Fikk etter hvert pustebesvær og tendens til klaustrofobi når han sto i kø. Klarte ikke å gå på jobb på grunn av disse plagene og ble sykmeldt. Utredning: Gastroskopi x 2 og pH/trykkmåling uten sikre patologiske funn. H. pylori negativ. Lett forhøyet bilirubin, ellers normale leverfunksjonsprøver. Ultralyd abdomen normal. Psykiatrisk vurdering: En del mobbet som barn. Hans far, som han var sterkt knyttet til, døde plutselig av hjertesykdom et par år før aktuell sykdom. Beskrev plagene slik at han plutselig kunne få anfall der han følte at det snørte seg i halsen, fikk hjertebank, pustevansker, svettetendens, svimmelhet, ubehag i magen og sterk angst. Anfallene kunne vare noen minutter og kom flere ganger for dagen. Utviklet etter hvert generell urofølelse mellom anfallene. Torde ikke spise, var redd for å utløse et anfall. Klarte ikke å gå på jobb, redd for å få anfall der. Ville heller ikke besøke venner og familie, noe som førte til konflikt med samboer.
Diagnose: F 40.0 Panikkangst med agorafobi.

Andre faktorer
Røyking og bruk av alkohol og kaffe synes å ha liten sammenheng med FD. Røykere synes faktisk å ha mindre sjanse for FD enn ikke-røykere (16) og pasienter med FD drikker mindre alkohol sammenlignet med magesårpasienter og friske kontroller (13). Pasienter med FD har mer uregelmessige måltider. Intoleranse for forskjellige matsorter er sannsynligvis av betydning ved FD, men dette er et område det foreløpig er lite kunnskap om. Ca 1/3 av pasientene med FD er H. pylori positive. Hva dette har å si for dyspepsiplagene er det foreløpig ikke entydige svar på.

Samspill biologi-psykologi
Det foregår et samspill mellom personlighetstrekk, psykisk belastning og biologiske faktorer ved FD (fig3). Genetiske faktorer er sannsynligvis av betydning ved visceral hypersensitivitet og motilitetsendringer. Neurotissisme synes også til en viss grad å være genetisk betinget (17). Det er en klar sammenheng mellom grad av neurotissisme og vagusaktivering slik at høy grad av neurotissisme korrelerer med lav vagusaktivering. Dette kan indikere at n. vagus er den medierende mekanisme mellom personlighet, psykiske symptomer og symptomer på dyspepsi (18). Neurotissisme har også betydning for legesøkningsatferden på den måten at tendens til bekymring synes å være en viktig faktor for at folk med mageplager søker lege og dermed blir dyspepsipasienter. Pasienter med FD har mer stress til daglig og har opplevd flere negative livshendelser tidlig i livet enn friske. De har også høyere grad av angst og depresjonstilstander. Negative livshendelser kan disponere for at pasientene utvikler dyspepsi, enten direkte, eller ved at de negative livshendelsene bidrar til at pasientene utvikler en angst eller depresjonstilstand der dyspepsi er et sentralt symptom.

Konklusjon
Det er således et samspill mellom psykososiale og biologiske faktorer hos pasienter med FD . Hvor stor rolle hver av disse faktorene spiller for at det skal oppstå symptomer, vil variere fra pasient til pasient (fig4). Hos noen av pasientene vil dyspepsien i overveiende grad skyldes biologiske forandringer mens den psykososiale påvirkningen spiller mindre rolle. Dette gjelder f.eks. pasienter med ulcus eller cancer. Samtidig er også psykologisk stress av betydning. Ulcuspasienter fikk f.eks. hyppigere residiv når de gikk i psykoterapi (19), sannsynligvis fordi de opplevde det stressende å gå i terapi og fortelle om sine vanskeligheter. Det har også vist seg at depresjon kan bidra til å redusere immunforsvaret, noe som kan være av betydning for utvikling av en infeksjon med H. pylori. En tredel av pasienten med dyspepsi synes å komme i denne kategorien “biologisk betingede” tilstander. Mellom en tredel og halvparten av pasientene har en psykisk lidelse, hovedsakelig angsttilstander, men depresjoner og somatiseringstilstander finnes også. Ved disse tilstandene er dyspepsi et sentralt symptom og nedsatt vagusaktivering synes å kunne representere en medierende mekanisme mellom psykiske symptomer og dyspepsisymptomer. Resten av pasientene består av en heterogen gruppe der dyspepsien dels kan være utløst av belastning og vanskelig livssituasjon og dels henger sammen med biologiske forandringer som uttalt visceral hypersensitivitet eller betydelig motoriske forstyrrelser og redusert adaptiv relaksasjon. Det er altså nødvendig med en omfattende diagnostisk utredning der både somatiske sykdommer, psykiske lidelser, aktuell stress og belastning vurderes for å forstå hva som feiler pasienter med funksjonell dyspepsi.

Litteratur
1. Lydeard S, Jones R. Factors affecting the decision to consult with dys- pepsia: a comparison of consulters and non-consulters. J R Coll Gen Pract 1989;39:495-8.
2. Drossman DA. Importance of the psyche in heartburn and dyspepsia. Scand J Gastroenterol Suppl 1997.
3. Hausken T, Svebak S, Wilhelmsen I, Haug TT. Low vagal tone and antral dysmotility in patients with functional dyspepsia. Psychosom Med 1993;55:12-22.
4. Talley NJ. Should treatment be targeted on disturbed physiology? Aliment Pharmacol Ther 1995;9:107-15.
5. Mertz H, Fass R, Kodner A, Yan-Go F, Fullerton S, Mayer EA. Effect of amitryptyilin on symptoms, sleep, and visceral perception in patients with functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 1998;93:160-5.
6. Camillieri M, Malagelada JR, Kao PC, Zinsmeister AR. Gastric and autonomic responses to stress in functional dyspepsia. Dig Dis Sci 1986;31:1169-77.
7. Mearin F, Cucala M, Azpiroz F, Malagelada JR. The origin of symptoms on the brain-gut axis in functional dyspepsia. Gastroenterology
991;101:999-1006.
8. Holtmann G, Gschossman J, Guerra G, Goebell H, Talley NJ. Perception of gastric distension. Influence of mode of distension on perception thresholds and gastric compliance. Dig Dis Sci 1995;40:2673-7.
9. Lowman BC, Drossman DA, Cramer EM, McKee DC. Recollection of childhood events in adults with irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol 1987;9:324-30.
10. Drossman DA, Talley NJ, Olden KW, Lesermann J, Barreioro MA. Sexual and physical abuse in gastrointestinal illness: Review and recommendations. Ann Int Med 1995;123:782-94.
11. Haug TT, Wilhelmsen I, Berstad A, Ursin H. Life-events and stress in patients with functional dyspepsia compared to patients with duodenal ulcer and healthy controls. Scand J Gastroenterol 1995;30(6):524-30.
12. Magni G, diMario F, Bernasconi G, Mastropaolo G. DSM-III diagnoses associated of dyspepsia of unknown cause. Am J Psychiatry 1987;144:1222-3.
13. Maunder R. Panic disorder associated with gastrointestinal disease: Review and hypotheses. J Psychosom Res 1998;44:91-105.
14. Haug TT, Svebak S, Wilhelmsen I, Berstad A, Ursin H. Psychological factors and somatic symptoms in functional dyspepsia. A comparison with duodenal ulcer and healthy controls. J Psychosom Res
1994;38:281-91.
15. Haug TT, Wilhelmsen I, Ursin H, Berstad A. What are the real problems for patients with functional dyspepsia? Scand J Gastroenterol 1995;30:1-4.
16. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister A. Smoking, alcohol and non- steroidal antiinflammatory drug in outpatients with functional dyspepsia and among dyspepsia subgroups. Am J Gastroenterol 1994;89:524-8.
17. Eysenck HJ. The structure of human personality. London; Mitchum 1953.
18. Haug TT, Svebak S, Hausken T, Wilhelmsen I, Berstad A, Ursin H. Low vagal activity as mediating mechanism for the relationship between personality factors and gastric symptoms in functional dyspepsia. Psychosom Med 1994;56:181-6.
19. Wilhelmsen I, Haug TT, Berstad A, Ursin H. Increased relapse of duodenal ulcers in patients treated with cognitive psychotherapy.
Lancet 1990;336:307.

Nøkkelord i denne artikkelen: Klikk på et nøkkelord for å finne mer informasjon

Publisert 21.01.1999

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.