Kronisk inflammatorisk tarmsykdom og graviditet

Overlege i gastroenterologi Bjørn Moum, Sykehuset Østfold, Fredrikstad
Behandling av ulcerøs kolitt (UC) og Crohns sykdom (CD) i svangerskapet byr på spesielle utfordringer. Det vil være en problemstilling de fleste gastroenterologer vil bli konfrontert med, da ca en ¼ av kvinnene som får diagnostisert kronisk inflammatorisk tarmsykdom (IBD) på et senere tidspunkt vil bli gravide (1). Man vil derfor både bli stilt overfor spørsmål fra pasienter som planlegger å få barn, som problemer omkring anvendelse og tolkning av de vanlige undersøkelsesmetoder under svangerskap. Ytterligere vil pasient og kliniker kunne ha betenkninger vedrørende sikkerheten for fosteret og mulige bivirkninger av medikamentel og kirurgisk behandling (Tabell 1).

Tabell1
Problemstillinger ved graviditet hos kvinner med IBD

• Hva er risiko for å overføre sykdommen til avkommet?
• Hvilken betydning vil sykdommen og dens behandling ha for reproduserbarheten?
• Er det økt risiko for fosterskader, svangerskaps- og fødselskomplikasjoner?
• Hvilken betydning vil graviditeten kunne ha for tarmsykdommen?
• Er det av betydning om man har IBD og har gjennomgått operasjon?
• Hva slags behandling kan tilbys og samtidig ansees sikker for pasient og foster?
• Hva med medikamentell behandling ved amming?

Arv

Det foreligger genetiske disposisjon for å utvikle IBD noe som synes av størst betydning ved CD (2-4). Risiko for å utvikle IBD er økt med en faktor 10 hvis en av foreldrene har IBD ogrisiko for er UC 1.6% og for CD 5% (5). Hvis begge foreldrene har IBD er sannsynligheten for å få IBD så høy som 36% (6).

Fertilitet

Det er usikkerhet om det foreligger nedsatt fertilitet ved IBD, men med visse forbehold synes det som om fertiliteten er tilnærmet normal ved UC og lett nedsatt ved CD (5,7). Reduksjonen ved CD kan skyldes lokale inflammatoriske forandringer, redusert ernæringstilstand pga sykdom eller nedsatt libido hos pasienten pga sykdom eller komplikasjoner som perianal sykdom eller rektovaginal fistel. En rapport anslår fødselsraten halvert hos CD-pasienter uavhengig av sykdomslokalisasjon mens kvinner med UC etter proktokolectomi hadde halvert fertilitet til 37% (8-10). Hos menn med som er opererte kan det forekomme dysfunksjon og retrograd ejakulasjon mens behandling med salazopyrin fører til reversibel nedsettelse av spermiogenesen (17-21).

Sykdommens betydning for svangerskap og fødsel.

Hos IBD pasienter i remisjon eller med lett sykdomsaktivitet under svangerskapet er det ikke økt risiko for spontanabort eller svangerskapskompliksjoner (22).

Aktiv sykdom på konseptionstidspunktet gir økt risiko for tidlige spontanaborter, fosterdød og dødfødsel (12-14). Økende sykdomsaktivitet øker risiko for avbrudd tap av foster på 40% ved alvorlig CD og 20-40% ved alvorlig UC (9,23-25). Det foreligger 2-3 ganger økt risiko for prematur fødsel, mens lav fødselsvekt forekommer hos de fleste barn av pasienter med CD. Hyppigheten av keisersnitt og lav gestasjonsvekt er økt mens det ikke foreligger økt risiko for preeclampsi eller eclampsi (13,14,26-28 ).

Ingen større undersøkelser har påvist økt forekomst av medfødte misdannelser som resultat av sykdom eller medikamentell behandling, noe som er viktig når man informerer pasienter som planlegger å få barn (1,14,23,25,29-30).

Svangerskapets betydning for sykdommen.

Det er ikke økt risiko for residiv av UC i svangerskap, men aktiv sykdom på konseptionstidspunktet vil oftest gi vedvarende plager under svangerskapet (23,25,31). Provosert abort fører ikke til bedring der det foreligger aktiv sykdomm (23,25). Forløpet av IBD som debuterer under svangerskap har ikke dårligere prognose enn ellers (14,22) mens forekomsten av tilbakefall de første tre årene etter en graviditet er lavere enn i tiden før svangerskapet (32).

Kirurgi under svangerskap

Det er sjelden nødvendig med kirurgisk behandling under graviditet, mens indikasjon for operasjon vil være som hos ikke-gravide både ved UC og CD. Fosterdød og abort forekommer hyppig dersom det må opereres under graviditet. Risiko ved CD og operasjon ligger i størrelsesorden 1,5% ved appendectomi, 5% ved kolecystektomi og 40% dersom det foreligger peritonitt. Kolektomi ved ikke-fulminant UC utgjør en risiko for fosterdød på 20-40% og ved fulminant kolitt på hele 60%.

Tidligere kirurgi og perianal CD

Det er økt risiko for spontanabort hos dem med Crohn’s sykdom som er tarmresisert (22). Perianal sykdom etter fødsel forekommer hos 18% hos pasienter uten tidligere manifestasjoner fra perineum og de fleste i sammenheng med episiotomier (35).

Sectio bør derfor vurders fremfor å risikere komplikasjoner etter vaginal rift eller dårlig tilhelning av episiotomi ved CD. Det gjelder også der det forligger aktiv eller inaktiv perirektal, rektovaginal eller perianal fistel eller ved aktiv Crohn’s kolitt (5). Ved inaktiv CD uten komplikasjoner er det ikke kontraindisert med vaginal fødsel og episiotomi er ingen kontraindikasjon ved UC (22,36).

Pasienter med UC og ileostomi, ileoanal anastomose eller Kocks nippel kan oppleve prolaps, hyppigere tømninger, inkontinens og obstruksjon under svangerskapet, men oftest med normalisering etter fødsel. Den alvorligste komplikasjonen er ileus som er rapportert hos 8% ved ileostomier. Vaginal fødsel har ingen uheldig innvirkning på pouch-funksjonen (37-40).

Sykdomsoppfølgning og undersøkelser under svangerskapet

Diagnostiske prosedyrer og undersøkelsesmetoder skiller seg ikke fra hva som ellers brukes i vurdering av sykdomsaktivitet og utbredning.

Det vil under graviditet være fysiologiske endringer i laboratorieprøver som kan gi tolkningsbesvær. C-reaktivt protein (CRP) er en rimelig stabil undersøkelse under graviditet og brukbar til å evaluere sykdomsaktivitet (22).

Indikasjon for sigmoidoskopi er som for ikke-gravide mens mere omfattende endoskopisk undersøkelse også vil kunne forsvares dersom det vil ha betydning for valg av behandlingsstrategi (5,22,41).

Røntgen oversikt av abdomen ved truende kolondilatasjon vil ha den samme indikasjon som hos ikke-gravide (42-45). Magnetisk resonnasundersøkelse (MR) kan derimot brukes trygt under svangerskap da det ikke gir stråling (46,47).

Ultralyd er den sikkreste formen for undersøkelse innen obstetrisk praksis. Ved siden av å påvise abcessdannelse kan metoden brukes for å bestemme veggtykkelse i tarm som uttrykk for inflammasjon (22,44).

Medikamentell behandling

Fornuftig valg av behandling hos pasienter med IBD som planlegger graviditet eller er blitt gravide vil avhenge av sykdomsstatus og potensielle bivirkninger av medikamentell behandling på fosteret.

Pasienter i remisjon og uten medisiner på konsepsjonstidspunktet vil oftest ha et ukomplisert svangerskap og behøver derfor ikke noen medikamentell behandling annet enn ved oppblussen av sykdom (48,49). Pasienter med alvorlig sykdom vil sjelden tenke seg å bli gravide, hvorfor de vanskelige avgjørelsene vil være hos pasienter i remissjon eller med lett til moderat sykdomsaktivitet i stabil fase som bruker medisiner for å forhindre tilbakefall eller forverrelse. Disse kvinnene vil oftest forverres av sin sykdom etter seponering av behandling, og bør derfor oppfordres til å fortsette med medisiner. Oppblussen av sykdom under svangerskap skal i prinsippet behandles som hos ikke gravide (5,48).

De fleste medikamentene som brukes ved UC og CD kan trygt også brukes under graviditet, men som alltid må det forligge klar indikasjon for behandling. Både behandlingsindikasjon og dosering vil følge de rettningslinjer som foreligger for ikke gravide med unntak av methotrexat, mens ammende ikke bør behandles med antibiotika eller immunosuppresiva (5,48,49). I mangel av kontrollerte undersøkelser mht den optimale behandling av IBD under graviditet må imidlertid legen i forståelse med pasienten foreta en individuell vurdering.

REFERANSER

1. Baiocco PJ, Korelitz BI. The influenze of inflammatory bowel disease and its treatment on pregnancy and fetal outcome. J Clin Gastroenterol 1984; 6: 211-16
2. Tysk C, Lindberg E, Jarnerot G, Floderus-Myrhed B. Ulcerative colitis and Crohn’s disease in an unselected population of monozygotic and dizygotic twins. A study of heritability influence of smoking. Gut 1988;29: 990-6.
3. Thompson NP, Driscoll R, Pounder RE, Wakefield AJ. genetic versus enviroment ininflammatory bowel disease: results of a British twin study. Br. Med J 1996; 100: 350-8.
4. Satsangi J, Parkers M, Louise E et al. Two stages genome-wide search in inflammatory bowel disease provides evidence for susceptibility loci on chromosomes 3, 7 and 12. Nat Genet 1996; 14: 199-202.
5. Korelitz BI. Inflammatory bowel disease and pregnancy. Gastroenterology Clinics of North America 1998; 27: 213-25.
6. Bennett RA, Rubin PH, Present DH. Frequency of inflammatory bowel disease in offsprings of couples both presenting with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1991; 100: 1638-43.
7. Christensen L. Pregnancy and Crohn’s disease. Reasearch and clinical forums 1997;19: 101-6.
8. Webb MJ., Sedlack RE. Ulcerative colitis in pregnancy. Med Clin North Am 1974; 58: 823-7.
9. Willoughby CP., Trulove SC. Ulcerative colitis and pregnancy. Gut 1980; 24: 351-4.
10. Miller JP. Inflammatory bowel disease in pregnancy; a review. J Roy Soc Med 1986; 79: 221-5.
11. Fielding JF, Cooke WT. Pregnancy and Crohn’s disease. Br Med J 1970; 2: 76-7.
12. Mayberry JF, Weterman IT. European survey and pregnancy in women with ulcerative colitis and Crohn’s disease: a case control study by European collaborative group. Gut 1986; 27: 821-5.
13. Baird DD, Narendranathan M, Sandler RS. Increased risk of preterm birth for women with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1990; 99: 987-94.
14. Khosla R, Willoughby CP, Jewell DP. Crohn’s disease and pregnancy. Gut 1984; 25: 52-6.
15. Schneider W, Hanert E. Pregnancy and chronic inflammatory bowel disease. Z Gesamte Inn Med 1991; 46: 602-6.
16. Caglia M, Bronsino E, Canino V, Hulten L. The impact of conventional proctocelectomy on sexual functio. Minerva Chir 1993; 48: 903-10.
17. Narendranathan M, Sandler RS, Sucihindran M. Male infirtility in inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 1989; 11: 403-6.
18. Korelitz BI. Pregnancy, fertility and inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1985; 80: 365-70.
19. Willougby CP. Inflammatory bowel disease and pregnancy. In: Allan RN, Keighley MRB, Alexander-Williams J, Hawkins C. Inflammatory bowel disease 1990; 2: 547-58.
20. Birnic CG, McLeod TF, Watkinson G. Incidence of sulfasalazine induced male infertility . Gut 1981; 22: 452-55.
21. Toovey S, Hudson E, Hendry WF. Sulfasalazine and male infertility: reversibility and possible mechanisms. Gut 1981; 22: 445-51.
22. Subhani JM, Hamiliton MI. Review article: the managment of inflammatory bowel disease during pregnancy. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 1039-53.
23. Nielsen OH, Andreasson B, Bondesen S, Jarnum S. Pregnancy in ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1983; 18: 735-42.
24. Anderson JB, Turner GM, Williamson RC. Fulminant ulcerative colitis in late pregnancy and the puerperium. J R Soc Med 1987; 80: 492-4.
25. Nielsen OH, Andreasson B, Bondesen S, Jarnum S. Pregnancy in ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1984; 19: 724-32.
26. Porter RJ, Stirrat GM. The effects of inflammatory bowel disease on pregnancy: a case-controlled retrospectivenanalysis. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93: 1124-31.
27. Kornfeld D, Cnattingius S, Ekbom A. Pregnancy outcomes in women with inflammatory bowel disease - A population-based cohort study. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 942-6.
28. Fonager K, Sørensen HT, Olsen J, Dahlerup JF, Rasmussen SN. Pregnancy outcome for women with Crohn’s disease: a follow-up study based on linkage between national registries. Am J Gastroenterol 1998; 93: 2426-30.
29. Mogadam M, Dobbins WO, Korelitz BI, Ahmed SW. Pregnancy in inflammatory bowel disease: effects of sulfasalazine and corticosteroids on fetal outcome. Gastroenterology 1981; 80: 72-7.
30. Woolfson K, Cohen Z, McLeod RS. Crohn’s disease and pregnancy. Dis Colon Rectum 1990; 33: 869-73.
31. Hudson M, Flett G, Sinclaire TS, Brunt PW, Templeton A, Mowat NAG. Fertility and pregnancy in inflammatory bowel disease. Int J Gynecol Obstet 1997; 58: 229-37.
32. Castiglione F, Pignata S, Morace F, Sarubbi A, Baratta MA, D’Agostino L, D’Arienzo A, Mazzacca G. Effect of pregnancy on the clinical course of a cohort of women with inflammatory bowel disease. Ital J Gastroenterol 1996; 28: 199-204.
33. Hill J, Clark A, Scott NA. Surgical treatment of acute manifestations of colonic disease in pregnancy. J R Soc Med 1997; 90: 64-8.
34. Boulton R, Hamilton M, Walker P, Pounder R. Fulminant ulcerative colitis in pregnancy. Am J Gastroenterol 1994; 89: 931-3.
35. Brandt LJ, Estabrook SG, Reinus JF. Results of a survey to evaluate wether vaginal delivery and episiotomy lead to perineal involvement in women with Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 1995; 90 1918-22.
36. Kelly MJ, Hunt TM, Wivks ACB, Mayne CJ. Fulminant ulcerative colitis and parturitio: a need to alter current managment ? Br J Obst Gyn 1994; 101: 166-67.
37. Curtis RD, Sweeny WB, Denobile E, Hurwitz E. Kock pouch dysfunction during pregnancy. Surg Endo 1996; 10: 755-57.
38. Hudson CN. Ileostomy in pregnancy. Proc R Soc Med 1972, 65: 281-3.
39. Juhasz ES, Fozard B, Dozois RR, Ilstrup DM, Nelson H. Ileal pouch-anal anastomosis function following childbirth. An extended evaluation. Dis Colon Rectum 1995; 38: 159-65.
40. Metcalf A, Dozois RR, Beart RW Jr, Wolf BG. Pregnancy following ileal pouch-anal anastomosis. Dis Col Rectum 1985; 28: 859-61.
41. Capell MS, Colon VJ, Sidholm OA. A study at 10 medical centres of the safety and efficacy of 48 flexible sigmoidoscopies and 8 colonoscopies during pregnancy with follow-up of fetal outcome and with comparison to control groups. Dig Dis Sci 1996; 41(12): 2353-61.
42. Cooksey G, Gunn A, Wotherspoon WC. Surgery for ulcerative colitis and toxisc megacolon during pregnancy. Br J surg 1985; 72: 547.
43. Mole RH. Radiation effects on prenatal development and their radiological significance. Br. J Radiol 1979; 52: 89-101.
44. Brent RL. The effects of embryonic and fetal exposure to X-ray, microwave and ultrasound: counseling the pregnant. Semin Oncol 1989; 16(5): 347-68.
45. Hufton AP. radiation dose to the fetus in obstetric rediography. Br J Radiol 1979; 52: 735-40.
46. van Loon AJ, Montingh A, Serlieer EK, Kroon G, Moogaart EL, Huisjes HJ. Randomised controlled trial of magnetic resonance pelvimetry in breech presentation at term. Lancet 1997; 350: 1799-804.
47. Shoenut JP, Semelka RC, Silverman R, yaffe CS, Micflicktier AB. MRI in the diagnosis of crohn’s disease in two pregnant women. J Clin Gastroenterol 1993; 17(3): 244-7.
48. Egan LJ, Sandborn W. Drug therapy in inflammatory bowel disease. Drugs of Today 1998; 34(5): 431-46.
49. Conell WR. Safety of drug therapy for inflammatory bowel disease in pregnant and nursing women. Inflammatory bowel disease 1996; 2: 33-47.

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.