Reflukssykdom - en folkesykdom forbundet med betydelig ressursbruk

Av avdelingssjef Medical Affairs Christian Jonasson, AstraZeneca AS

Introduksjon

Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) er en kronisk folkesykdom med økende utbredelse. En systematisk oversikt basert på 31 arbeider angir at 25% rapporterer halsbrann månedlig, 12% ukentlig og 5% daglig[1]. Håndteringen av GERD pasientene utgjør i dag en betydelig ressursbruk i helsevesenet, både i primær- og sekundærhelsetjenesten, i form av kostnader for utredning, diagnostiske prosedyrer og behandling (direkte kostnader). I tillegg kommer kostnadene for samfunnet i form av redusert arbeidsevne og sykemeldinger (indirekte kostnader). Denne artikkel skal prøve å gi et bilde av den ressursbruken som er forbundet med GERD.

Internasjonale data

En svensk undersøkelse basert på tall fra 1997 viser at GERD, dyspepsi og mavesår samlet sett kostet det svenske samfunnet 424 millioner US$, eller 63 US$ per voksen svenske. De to største utgiftspostene var relatert til legemidler (37%) og sykemeldinger (34%) [2]. Et annet arbeid, basert på en stor tverrsnittundersøkelse, postulerer at kostnaden for å håndtere alle dyspepsi pasientene i UK kommer opp i en kostnad på 1 milliard £ årlig[3]. Det finnes dessverre få arbeider av nyere dato som belyser den totale samfunnsøkonomiske kostnaden for GERD, ei heller et norsk materiale.

Ressursbruk i primærhelsetjenesten

Data fra Storbritannia angir at mellom 5 og 10% av alle konsultasjoner i primærhelsetjenesten er på grunn av en mavetarm relatert lidelse [4, 5]. Tall fra Sverige indikerer en noe lavere frekvens på 3-6%. Reflukssymptomer å utgjøre den største gruppen av konsultasjoner relatert til mavetarmssystemet i allmennpraksis. Data fra en nylig gjennomført tverrsnittsstudie på pasienter med reflukssymptomer i Norge, viser at 2.2% av alle konsultasjoner i allmennpraksis i Norge skjer på grunn av refluks.

Ressursbruk i spesialisthelsetjenesten

Aktivitetstall som er hentet fra Norsk Pasient Register (NPR) over antallet gastroskopier, med hoveddiagnosekode K21 (reflukssykdom), som er gjennomført i Norge i løpet av en fem-års periode fra 2003-2007, viser en økning på 38% i antallet gastroskopier utført poliklinisk ved norske sykehus fra 2003 (n=8141) til 2007 (n=13108).

I disse tallene inngår kun aktivitet utført ved sykehusene og inkluderer ikke aktivitet hos privatpraktiserende gastroenterologer med driftsavtale. Et interessant funn ved denne NPR-bestillingen er for øvrig fordelingen mellom GERD- pasienter kodet for øsofagitt, respektive ikke-øsofagitt, som viser en fordeling 80:20. Dette er et motstridende funn sammenlignet med epidemiologiske data, som angir at færre enn 50% av GERD pasientene har øsofagitt ved gastroskopi[6]. Denne særnorske fordelingen antas å være relatert til dagens refusjonsvilkår hvor det er krav til gastroskopi verifisert øsofagitt ved førstegangs forskrivning av protonpumpehemmere (PPI) og H2-reseptorantagonister (H2RA) på blå resept. Tallene fra NPR inneholder dessverre ikke tall på antallet pH-målinger utført i den samme 5-års periode, men kun data fra 2008 og fremover. NPR- data fra januar til august 2008 viser at det ble utført 1154 pH-målinger (prosedyrekode JCFX10) med hoveddiagnosekode K21. 74% av pH-målingene var kodet K21.9 (øsofagitt) og 26% med kode K21.0 (uten øsofagitt). På helårs basis gjennomføres derfor ca. 1500-2000 pH-målinger ved norske sykehus ved reflukssykdom. Det finnes ikke noen tilgjengelige data som viser norsk gastroskopifrekvens sammenlignet med andre land. Sannsynligvis ligger den norske gastroskopifrekvensen en del høyere en andre land som har en annen diagnostisk praksis. De internasjonale anbefalingene angir at pasienter med kroniske og vedvarende plager bør gastroskoperes en gang i løpet av en 5-års periode eller tidligere hvis symptomene forverres til tross for behandling (”once-in-a-lifetime-gastroscopy”).

Norske tall på antallet antirefluksoperasjoner viser at fra 1990 til 2003 økte antallet nesten ti ganger [7].

Tabell 1. Antallet antirefluksoperasjoner i Norge 1990-2003 (Trondsen E, 2005)

Den samme undersøkelsen viser også en stor regional og lokal variasjon i insidensrate av antirefluksoperasjoner i Norge der helseregion Nord og Midt-Norge har over dobbelt så høy rate sammenlignet med Helse Sør-Øst. For å bidra til en riktigere prioritering i spesialisthelsetjenesten har Sosial og helsedirektoratet utarbeidet terapiveiledere. En veileder er i 2008 utarbeidet for gastroenterologisk kirurgi og angir at antirefluksoperasjon er både et nyttig og kostnadseffektivt tiltak ved betydelige sure oppstøt [8].

Medikamentforbruket ved syrerelaterte lidelser

Data fra Reseptregisteret viser at i 2007 fikk 6,1% av den norske befolkning utlevert minst en resept på en PPI eller H2RA fra et norsk apotek (selvgenerert rapport fra www.reseptregisteret.no). Bruken av PPI har hatt en konstant økning på omtrent 10% per år i Norge [9]. Omsetningen av reseptbelagte legemidler for syrerelaterte lidelser var i 2007 på 508 millioner kroner. Dette er en nedgang fra toppåret 2005 da den samme gruppe omsatte for 570 millioner kroner (tabell 1.)

Tabell 2. Salg og forbruk av legemidler (Rx) mot ulcus og GERD (ATC gruppe A02B)

Sett over hele denne 5-års perioden har forbruket i DDD/1000 innbyggere/dag øket med 26,5% mens forbruket i kr i den samme perioden har minsket med 7,7%. Grunnet patentutløp og introduksjon av generika innenfor denne legemiddelgruppen, samt innføringen av foretrukket legemiddelordning for PPI og H2RA, er det grunn til å tro at trenden med at flere pasienter får behandling til en lavere kostnad vil fortsette i årene fremover. Data fra Eurostat/IMS Health viser samtidig at Norge har et av de laveste forbrukene av PPI/capita i Europa regnet i antallet tabletter. Norge hadde i 2007 et forbruk på 11,9 tabletter/capita, mens gjennomsnittet i Europa lå på 19,4 tabletter/capita.

Det er også en liten økning av forbruket av reseptfrie medikamenter for egenbehandling av syrerelaterte lidelser. Av tallene fremgår ikke hvor mye av håndkjøpspreparater som brukes for milde og forbigående plager hos pasienter som ennå ikke har søkt lege og hvor mye som brukes som tilleggsbehandling til foreskrevet PPI behandling.

Tabell 2. Salg og forbruk av OTC midler for syrerelaterte plager i 2007 og 2008 (ATC gruppe A02B). Data hentet fra IMS health database

Indirekte kostnader forbundet med reflukssykdom

I de fleste beregninger som er gjort på kostnaden for en sykdom og i helseøkonomiske intervensjonsstudier tar man som oftest bare hensyn til de direkte kostnadene, som legemidler, innleggelser og polikliniske konsultasjoner. Studier som inkluderer indirekte kostnader har som regel fokus på reelt sykefravær per tidsenhet. På grunn av at en symptomatisk sykdom som GERD som oftest kanskje ikke er alvorlig nok for å forårsake en egenmelding eller legemeldt sykefravær, er det derfor viktig å belyse den reduserte arbeidsevnen på jobb.

En studie gjort ved et californisk Health Management Organisation, HMO, som gjennomførte et strukturert intervju på 102 GERD pasienter for å få informasjon om sykdommens alvorlighetsgrad, arbeidsstatus, tid borte fra arbeid grunnet legekonsultasjoner for GERD og en vurdering av redusert arbeidsevne mens på jobb grunnet GERD. Over en 3-måneders periode gir dette et produktivitetstap tilsvarende 237$ [10]. I annen amerikansk retrospektiv case-control studie av en arbeidsgiverdatabase som inneholder helseopplysninger for personer med lønnet arbeid (n=11653 med GERD og n=255616 uten GERD) viste at ansatte med GERD hadde 41% flere sykemeldingsdager enn personer uten GERD[11]. En systematisk oversiktsartikkel basert på syv ulike studier på GERD og redusert arbeidsevne viser at i gjennomsnitt, basert på 40 timers arbeidsuke og amerikanske gjennomsnittlige lønnstall, gir GERD et ukentlig estimert monetært produktivitetstap på fra 62$ til 430$ per uke avhengig av hvilken populasjon som studeres[12]. Det er også vist en sammenheng mellom grad av symptombyrde og produktivitetstap. For å standardisere og strukturere innhentingen av data på produktivitetstap er det utviklet ulike validerte pasientrapporterte skjemaer. Et av de mest brukte skjemaene er Work Productivity Activity Index (WPAI) for GERD (WPAI-GERD), som er et enkelt skjema som pasienten fyller ut basert på siste syv dager med spørsmål om hvordan reflukssymptomer innvirker på arbeid og fritid [13]. I en svensk studie på 136 arbeidende personer, som alle konsulterte sin allmennlege grunnet reflukssymptomer, og som fylte i WPAI-GERD skjema, viste resultatene et gjennomsnittlig fravær fra jobb grunnet GERD på 2,5 timer ila siste 7 dager. Fravær fra arbeid var også korrelert med alvorlighetsgrad av symptomer; pasienter med mild sykdom hadde i gjennomsnitt 0,4 timer fravær mens pasienter med alvorlig sykdom hadde gjennomsnittlig 7 timers fravær siste uke. Produktivitetstapet mens disse pasientene var på jobb var gjennomsnittlig redusert med 23% [14] .

Diskusjon

GERD er en kronisk folkesykdom med økende utbredelse i Norge. Sykdommen har en høy prevalens og insidens blant personer i arbeidsfør alder. GERD- pasientene utgjør i dag en betydelig ressursbruk for helsevesenet, både i primær- og sekundærhelsetjenesten, i form av kostnader for utredning, diagnostiske prosedyrer og behandling (direkte kostnader). I tillegg kommer kostnadene for samfunnet i form av redusert arbeidsevne og sykemeldinger (indirekte kostnader). I en tid preget av prioriteringer i helsevesenet er det viktig med en helhetlig tilnærming til sykdommen, hvor man ser på hele kjeden fra diagnostikk til refusjonsvilkår for medikamenter og behandlingsstrategier. Ellers kan innføring av et tiltak på et sted i kjeden fort medføre en øket ressursbruk i andre deler av helsetjenesten. F. eks vil en innføring av tvunget bytte av et medikament hos denne pasientgruppen kunne medføre produktivitetstap (sykemeldinger og redusert arbeidsevne) og et øket antall legekonsultasjoner [15]. Tradisjonelt har behandling av pasienter fulgt det prinsipp at de som ikke tar kontakt med helsevesenet implisitt også er de som ikke er i behov av behandling. Denne tilnærming har blitt utfordret i det siste, da det viser seg at mange pasienter som egentlig skulle være underlagt behandling ikke får behandling. Resursbruken ved å gi en større gruppe pasienter behandling må vurderes, og dersom en innsatsfaktor er kostnadseffektiv, bør ressurser brukes for å identifisere de pasientene hvor innsatsen er dokumentert kostnadseffektiv. GERD er en slik sykdom med høy utbredelse i befolkningen og hvor mange ikke søker helsevesenet.

Referanser

1. Moayyedi P, Axon AT. Review article: gastro-oesophageal reflux disease-the extent of the problem. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2005 Aug;22 Suppl 1:11-9.



2. Agreus L, Borgquist L. The cost of gastro-oesophageal reflux disease, dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden. PharmacoEconomics. 2002;20(5):347-55.



3. Moayyedi P, Mason J. Clinical and economic consequences of dyspepsia in the community. Gut. 2002 May;50 Suppl 4:iv10-2.



4. Jones R. Self-care and primary care of dyspepsia: a review. Family practice. 1987 Mar;4(1):68-77.



5. Jones RH. Clinical economics review: gastrointestinal disease in primary care. Alimentary pharmacology & therapeutics. 1996 Jun;10(3):233-9.



6. An evidence-based appraisal of reflux disease management-the Genval Workshop Report. Gut. 1999 Apr;44 Suppl 2:S1-16.



7. Trondsen E, Bakken IJ, Skjeldestad FE. [Anti-reflux surgery in Norway]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2005 Aug 11;125(15):1990-2.



8. Helsedirektoratet So. Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi. 2008.



9. Drug Consumption in Norway 2003-2007. National Institute of Public Health. 2007.



10. Henke CJ, Levin TR, Henning JM, Potter LP. Work loss costs due to peptic ulcer disease and gastroesophageal reflux disease in a health maintenance organization. The American journal of gastroenterology. 2000 Mar;95(3):788-92.



11. Wahlqvist P, Brook RA, Campbell SM, Wallander MA, Alexander AM, Smeeding JE, et al. Objective measurement of work absence and on-the-job productivity: a case-control study of US employees with and without gastroesophageal reflux disease. Journal of occupational and environmental medicine / American College of Occupational and Environmental Medicine. 2008 Jan;50(1):25-31.



12. Wahlqvist P, Reilly MC, Barkun A. Systematic review: the impact of gastro-oesophageal reflux disease on work productivity. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2006 Jul 15;24(2):259-72.



13. Wahlqvist P, Guyatt GH, Armstrong D, Degl'innocenti A, Heels-Ansdell D, El-Dika S, et al. The Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire for Patients with Gastroesophageal Reflux Disease (WPAI-GERD): responsiveness to change and English language validation. PharmacoEconomics. 2007;25(5):385-96.



14. Wahlqvist P, Carlsson J, Stalhammar NO, Wiklund I. Validity of a Work Productivity and Activity Impairment questionnaire for patients with symptoms of gastro-esophageal reflux disease (WPAI-GERD)-results from a cross-sectional study. Value Health. 2002 Mar-Apr;5(2):106-13.



15. Skinner BJ, Gray JR, Attara GP. Increased health costs from mandated Therapeutic Substitution of proton pump inhibitors in British Columbia. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2009 Jan 17.

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.