Ikke-kardiale brystsmerter

Lars Aabakken, seksjonsoverlege dr. med.
Medisinsk avd, Gastrolab, Rikshospitalet, Oslo

Denne diagnosen er en samlebetegnelse på en rekke ulike tilstander med det fellestrekk at de kan mistolkes som kardiale smerter. Siden dette vanligvis er den viktigste differensialdiagnosen, vil de fleste pasientene altså først ha gjennomgått en negativ kardial utredning før diagnosen ikke-kardiale brystsmerter non-cardiac chest pain (NCCP) stilles. I denne artikkelen gjennomgås kort epidemiologi, aktuelle differensialdiagnoser og diagnostiske og terapeutiske overveielser.

Epidemiologi

Årsaker

Dysmotilitet i øsofagus er en annen aktuell diagnose hos pasienter med NCCP, men i virkeligheten er dette relativt uvanlig hos pasienter som ikke samtidig har økt sur refluks. Nøtteknekkerøsofagus, med kraftige, dyskoordinerte kontraksjoner i øsofagus ses hos noen pasienter, men det er sjelden man kan dokumentere sammenfall i tid mellom slike kontraksjoner og smerteanfall. Man ser dessuten regelmessig god symptomatisk effekt av syrehemmende behandling også hos disse pasientene. Det ser dermed ut til at de fleste pasientene med dysmotilitet har dette som sekundærfenomen til GØR, som dermed er bakenforliggende årsak til både NCCP og dysmotilitet. Achalasi er den eneste dysmotilitetsdiagnosen som er godt dokumentert som årsak til NCCP, men dette er relativt sjelden.

Visceral hypersensitivitet betyr patologisk signalforsterkning av ”normale” fenomener i gastrointestinaltraktus. Det mye uavklart omkring denne tilstanden, f.eks. vet man ikke hvorvidt det foreligger perifer eller sentral patologi i de sensoriske banene som formidler de afferente signalene til hjernen. Det er imidlertid godt dokumentert at en ikke ubetydelig andel av pasientene med NCCP har dokumenterbart senket smerteterskel for ulike mekaniske eller kjemiske stimuli i øsofagus. Dette er også vist hos pasienter med nøtteknekkerøsofagus, og er dermed en mer sannsynlig årsak til symptomene enn patologiske øsofagus-kontraksjoner. En antar at tilstanden er beslektet med irritabel tarm-syndrom (IBS), og behandlingen rettes dermed på tilsvarende mot sensorisk modulering, heller enn mot gi-traktus som sådan.

Psykologiske faktorer spiller også etter alt å dømme inn, selv det som regel ses i kombinasjon med en eller flere av de andre årsaksfaktorene som er nevnt her. Både panikk-tilstander, generalisert angst og depresjon er rapportert hyppigere i denne gruppen enn hos normalbefolkningen.

Diagnostikk

Ellers vil manometri og 24-timers pH-måling ofte være aktuelt, ikke minst for å dokumentere reflukssykdom, selv om sammenhengen mellom refluksepisoder og smerteanfall ofte er skuffende svak. Dysmotilitet kan påvises, men vil som sagt ofte være et epifenomen, med unntak av achalasi, som er en viktig diagnose å stille.

Prøvebehandling med potent syrehemming er en svært aktuell diagnostisk metode hos disse pasientene dersom alarmsymptomer ikke fremkommer. Dette betyr i praksis høydosert (full til dobbel terapeutisk dose) protonpumpehemmer (PPI) i 6-8 uker med påfølgende vurdering av symptomer. Ved god symptomatisk effekt kan GØR som iallfall medvirkende årsak anses vist. Hvis effekten uteblir er dette også avklarende, iallfall i den forstand at syrehemming da ikke vil ha noen plass i den videre behandling av denne pasienten.

Behandling

Spesifikk behandling av øsofagus-dysmotilitet er problematisk, og det finnes ingen sikkert effektive midler. Nitro-preparater, ca-antagonister og botox-injeksjoner i nedre sfinkter har vært forsøkt og hatt effekt i enkelte små serier, men effekten er i beste fall variabel og mange studier viser ingen eller kun kortvarig effekt. I de fleste tilfeller er trolig syrehemming den mest effektive behandlingen av dysmotilitet, og iallfall hos pasienter med dysmotilitet og NCCP.

Hos en del pasienter vil visceral hypersensitivitet være det mest logiske angrepspunktet. Trisykliske antidepressiva og SSRI-preparater har vært rapportert effektive i små studier, men bør kunne prøves i lave doser med forsiktig titrert doseøkning. Hos enkelte vil psykoterapi kunne være aktuelt.

Det er viktig å forklare pasienten bakgrunnen for symptomene og den gode prognosen, men selv om dette kan bedre livskvaliteten vil mange trenge medikamentell behandling i tillegg. Uansett vil pasienten trenge en trygg og støttende legekontakt, ofte over mange år.

Referanser

1. Eslick GD. Noncardiac chest pain: Epidemiology, natrual history, health care seeking and quality of life. Gastroenterol Clin North Am
2. Beedassy A, Katz PO,Gruber A et al. Prior sensitization of esophageal mucosa by acid reflux predisposes to reflux-induced chest pain. J Clin Gastroenterol 2000;31: 121-4
3. Wang WH, Huang JQ, Zheng GF et al. Is proton pump inhibitor testing an effective approach to diagnose gastroesophageal reflux disease in patients with noncardia chest pain? A meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165:1222-8

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.