Förskrivs för mycket protonpumpshämmare i primärvården?

Hur används egentligen protonpumpshämmare i primärvården? Läkemedelsverket och SBU har talat om överförskrivning – stämmer det?

Som grund för diskussionen om behandlingens ändamålsenlighet har man i denna undersökning studerat journalhandlingar för att få en bild av det verkliga förskrivningsmönstret samt att se under vilken diagnos eller symtombild som en behandling ordinerats.

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) är ett vanligt sjukdomstillstånd med symtom från övre delen av magen. Halsbränna med eller utan samtidiga sura uppstötningar (regurgitationer) är de vanligaste symtomen, och de anses vara diagnostiska [1]. I västvärlden har 20–45 procent av befolkningen refluxbesvär någon gång i månaden [2]. Av de patienter som söker läkare på grund av halsbränna eller sura uppstötningar har 30–50 procent synliga slemhinneskador i nedre matstrupen (esofagit). Graden av besvär korrelerar inte särskilt väl med risken för slemhinneskador, och i dag väljer man därför behandling efter symtomintensitet [1, 3].

Man väljer också att exkludera refluxsjukdom ur ”dyspepsibegreppet”, eftersom vi har en väl definierad sjukdomsentitet med kunskap om patofysiologi och tydlig symtombeskrivning. Inte heller är det några kontroverser kring vad som är optimal behandling [1, 3] eller att protonpumpshämmare (PPI) ger den bästa symtomlindringen och skapar optimala förutsättningar för läkning av eventuella slemhinneskador [1].

Trots att vi på senare år lärt oss mycket om besvär från övre delen av buken, saknas konklusiva studier från vår kliniska vardag när det gäller syrarelaterade magbesvär. Ett sätt att få kunskap om vad doktorer gör i verkligheten, och inte endast värdera resultat från kontrollerade läkemedelsprövningar, är att genomföra retrospektiva undersökningar baserade på journalhandlingar. Detta ger det verkliga förskrivningsmönstret tillsammans med möjligheten att se under vilken diagnos eller symtombild som en behandling ordinerats. Det ger också en god bild av verkligheten och bör kunna ligga till grund för en diskussion kring ändamålsenligheten med etablerad förskrivning.

Mot bakgrund av den påstådda ”överförskrivningen” av PPI som Läkemedelsverket och SBU hävdar förekommer, har vi ett stort intresse av att få en kartläggning över vid vilka indikationer PPI förskrivs. Därför initierades denna undersökning bland primärvårdsläkare i Sverige, då dessa står för majoriteten av förskrivna recept för syrarelaterade sjukdomstillstånd. Syftet med undersökningen var att studera användningsmönstret för PPI i primärvården med fokus på indikationer och rekommenderad dosering.

Metoder
Totalt 104 slumpmässigt utvalda distriktsläkare från hela landet deltog i undersökningen. Läkarna uppmanades att hämta information från de 20 senaste förskrivningarna av PPI. För att delta krävdes att läkarna använde PPI för behandling av syrarelaterade sjukdomar samt ett datoriserat journalsystem med möjlighet att genomföra retrospektiva sökningar baserade på förskrivet preparat.
Utifrån informationen i respektive journal inhämtades följande uppgifter angående läkarnas senaste förskrivningar av PPI:

nyförskrivning, iterering eller byte av PPI.

Patienter och typ av förskrivning
Under februari och mars 2001 insamlades data från totalt 2 093 förskrivningar av PPI, d.v.s. i genomsnitt 20,1 förskrivningar per läkare (räckvidd 4–31). Sjuttiosju av förskrivningarna (3,7 procent) exkluderades på grund av ofullständiga protokoll, varför analysen har baserats på totalt 2 016 förskrivningar av PPI.

Medianåldern på patienterna var 61 år, och könsfördelningen var 56 procent kvinnor och 44 procent män.

Av patienterna var 23 procent tidigare obehandlade med PPI, och 17 procent hade ordinerats PPI på nytt efter ett uppehåll i behandlingen (figur 1). I 42 procent av fallen var PPI-receptet en iterering av samma preparat och dos, medan 16 procent av förskrivningarna innebar ett byte av PPI.

Förskriven PPI och dosstyrka
Losec MUPS, Losec och Lanzo svarade tillsammans för 90 procent av PPI-förskrivningarna. Den helt dominerande dosstyrkan för Losec/Losec MUPS var 20 mg (93 procent). För Lanzo var 30 mg vanligast (70 procent), medan 15 mg hade ordinerats i 30 procent av fallen. Övriga PPI stod för 10 procent av förskrivningarna: Nexium 5,5, Pantoloc 3,0 och Pariet 1,6 procent. Undersökningen är gjord ett halvår efter lanseringen av Nexium.

Rekommenderad dosering
De tre definierade alternativa doseringarna för PPI var kur under begränsad tid, varje dag- dosering under en längre tid respektive vid behov-dosering, där läkaren specifikt hade informerat patienten om att endast ta PPI vid behov för symtomlindring.

Kur under begränsad tid och varje dag-dosering under en längre tid var de två vanligaste rekommenderade doseringsregimerna (figur 2). Vid behov-dosering hade rekommenderats i 25 procent av fallen. Fördelningen varierade dock beroende på preparat och dosstyrka. För t.ex. Nexium 20 mg svarade vid behov-dosering för närmare 50 procent av förskrivningarna.

Indikation för PPI
Den vanligaste indikationen var GERD, som svarade för 47 procent av förskrivningarna (figur 3 a). Därefter följde sannolik syrarelaterad dyspepsi med 35 procent, ulcussjukdom 13 procent och NSAID-profylax 2 procent.

Av patienterna med GERD hade 59 procent genomgått gastroskopi, och GERD-indikationen indelades i fyra kategorier beroende på om patienten gastroskoperats eller inte. För skoperade patienter fanns alternativen verifierad refluxesofagit (RE) respektive skopinegativ, och för icke-skoperade patienter fanns alternativen misstänkt esofagit respektive symtomatisk GERD. Av samtliga GERD-patienter hade 40 procent en verifierad esofagit, 19 procent var skopinegativa, 14 procent hade en misstänkt men inte verifierad esofagit medan 27 procent bedömdes ha symtomatisk GERD (figur 3 b).

Vid specifik analys av PPI-förskrivningarna mot sannolik syrarelaterad dyspepsi framkom att 57 procent (368) av de aktuella patienterna enligt journalen hade halsbränna och/eller sura uppstötningar med i symtombilden. Av intresse i detta sammanhang var också att en intervjuundersökning bland läkarna som förskrivit PPI mot dyspepsibesvär visade att 85 procent av läkarna spontant relaterade halsbränna och sura uppstötningar till symtombilden vid sannolik syrarelaterad dyspepsi.

Överförskrivning?
Denna undersökning är den största i sitt slag i Sverige med 104 förskrivande läkare och över 2 000 patienter, vilket talar för god reproducerbarhet av resultaten. Till skillnad från de studier som SBU-rapporten kritiserar för sin tveksamma representativitet [3] har vi i denna undersökning patienter och läkare med god spridning över landet. Resultatet representerar därför det verkliga förskrivningsmönstret från klinisk vardag.

Vi fann att ca 20 procent av PPI-recepten är nyförskrivning till patient som inte tidigare fått protonpumpshämmare. Övriga recept gäller iterering, byte av läkemedel, dosjustering eller återförskrivning efter tidigare uppehåll (figur 1). Medelåldern i vår patientpopulation är 61 år, vilket stämmer väl med att besvären blir allt vanligare med ökande ålder. I likhet med andra studier förskrivs syrahämmare i denna undersökning i något större utsträckning till kvinnor.

Totalt stod Losec och Lanzo tillsammans för omkring 90 procent av förskrivningarna. Av resterande 10 procent hade Nexium drygt hälften av recepten efter att vid studiens genomförande ha funnits tillgänglig i drygt ett halvår. För PPI som grupp var behandlingsalternativen ”kur under begränsad tid” och ”varje dag-dosering under längre tid” de vanligaste behandlingsregimerna (figur 2). ”Vid behov”-medicinering förekom i ca 25 procent av fallen, men när läkarna valde Nexium ordinerades denna regim i nästan 50 procent.

Närmare 50 procent av alla förskrivna PPI-recept gällde refluxsjukdom. Totalt 35 procent förskrevs under diagnosen ”sannolik syrarelaterad dyspepsi” och resterande för ulcussjukdom och NSAID-profylax (figur 3 a).

Patienterna med refluxbesvär hade i nästan 60 procent av fallen endoskoperats vid något tillfälle. Sammanlagt 40 procent av alla GERD-patienterna i undersökningen hade en verifierad esofagit (figur 3 b). Skopifrekvensen i detta material är relativt hög.

På senare tid har överförskrivning av PPI diskuterats i pressen, inte minst efter SBU-rapportens publicering i maj 2000. I detta sammanhang är förskrivning mot syrarelaterad dyspepsi av speciellt intresse. I den gruppen hade en majoritet (57 procent), enligt journalhandlingarna, beskrivit besvär av halsbränna och/eller sura uppstötningar. Samtidigt uppgav 85 procent av deltagande doktorer att de spontant kopplar halsbränna och sura uppstötningar till symtombilden vid ”sannolik syrarelaterad dyspepsi” (figur 4). Detta kan delvis förklara nuvarande förskrivningsmönster och ge en bakgrund till den ”felaktiga överförskrivning” som SBU och Läkemedelsverket hävdat förekommer (4). Dessa patienter, som i stället borde ha fått diagnosen refluxsjukdom, har sannolikt god effekt av protonpumpshämmare.

Mycket kvarstår innan vi fullt ut kan förstå hur vi på bästa sätt skall hjälpa denna patientgrupp och rekommendera optimal medicinsk terapi. Intressanta frågeställningar som återstår att belysa är bland annat följsamhet till ordination (compliance), vad patienterna menar med ”vid behov” samt hur mycket läkemedel man tar för att få tillfredsställande symtomlindring.

Mer information: http://www.halsbrann.com
For hele artikkelen med tabeller og figurer henvises til pdf-filen som du kan laste ned her.

Nøkkelord i denne artikkelen: Klikk på et nøkkelord for å finne mer informasjon

Publisert 15.08.2002

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.