Amerikanske barnelegers etterutdannelse
Infeksjoner i småbarnsalderen

Smittespredning i daghjemsgrupper er et stadig aktuelt problem

I løpet av det første leveåret smittes 70% av alle barn med RS-virus.

Magnus Aurivillius har fulgt et etterutdannelsesprogram for amerikanske barneleger som fant sted våren 1997 i San Francisco. Fra det meget omfattende materialet refererer han her et par avsnitt. Miljøet i barnehager, som også er et aktuelt emne i Sverige, diskuteres. Det refereres også om urinveisinfeksjoner hos barn, dessuten behandling av barn som er blitt smittet av RS-virus.

I USA praktiseres et system for etterutdannelse av spesialister hvor legen må samle et visst antall poeng i et tidsintervall for å opprettholde en formell spesialistkompetanse. Amerikanske barneleger må kontinuerlig fremvise utdannelsespoeng for at de skal opprettholde sitt sertifikat fra «American Academy of Pediatrics». Den svenske Barnläkarföreningen arbeider med et liknende system for å registrere poeng i etterutdannelsen.

Et av de kurs som tilbys i USA er «National pediatric infectious disease seminar» (NPIDS). Dette kurset holdes hvert år og er et fordypningskurs i pediatriske infeksjonssykdommer. Kurset er meget godt organisert. De halvtimeslange forelesningene tar 29,5 minutter + noen dype pustebevegelser, uten overdrivelse. Hele materialet, som også inneholder bakgrunnsbeskrivelser og referanselister, deles ut i slutten av uken og likner nærmest en telefonkatalog. Nedenfor refereres et par emner. Anbefalingene er selvfølgelig farget av den enkelte foreleser og må også oppfattes slik.

Miljøproblemer i barnehagen
Trudy V Murphy, fra University of Texas, Dallas, forleste om gruppe A, beta-hemolytiske streptokokker (GABHS) hos barn i barnehager.

Dette fenomenet som miljøproblem ble allerede studert på 1940-tallet i amerikanske soldatforlegninger. Der viste man at disse streptokokkene kunne isoleres fra ulltepper hele 3.5–7 måneder etter kontaminasjon. Man påviste også en tydelig sammenheng mellom positiv dyrkning og opphold i miljø som var kontaminert av disse bakterietypene. I et barnehagemiljø har man funnet bakteriene på putevar, tannbørster, penner, gulv, tepper og leker under utbrudd av sykdommen (1).

Spredning av streptokokker
I USA er det et vanlig problem at GABHS sprer seg i barnehagegrupper. Man har påvist kolonisasjon i ulike studier på 26 - 49% av barna i barnehagen. Hos 20 % av barna varte denne kolonisasjonen i 2 - 5 måneder. Man har sett følgende aldersvariasjon: Barn under tre år: 3 - 8 %. Barn mellom tre og fem år: 25 - 30% og barn eldre enn fem år: mellom 40 og over 60%. De fleste barn som var bærere (over 75%) hadde ingen symptomer. Hos de øvrige synes det som om symptomene var relatert til alder. Hos barn under tre år var snue det dominerende symptomet. Først etter tre års alder opptrådte faryngitt/tonsillitt. Hvis man ønsker å mestre utbrudd av sykdom i en lukket populasjon, f. eks. daghjem, anbefaler man behandling av symptomfrie bærere. Det samme gjelder hvis man har en ping-pong-infeksjon i en familie. En studie fra 1958 (2) anbefaler også behandling av bærere som kan ha en familiær disposisjon for reumatisk feber, selv om denne sammenhengen ikke er helt klarlagt.

Spørsmålet er om ene og alene en kolonisasjon av bakterigruppen kan øke risikoen for reumatisk feber og om barn i barnehager løper en slik risiko.

Alvorlige infeksjoner er uvanlig
Man har også stilt spørsmålet om barn i barnehager utgjør et reservoar for spredning av en invasiv GABHS- infeksjon. En alvorlig GABHS-infeksjon er imidlertid meget sjelden i barnehager og opptrer som oftest som komplikasjon til variceller. Da man innførte vaksinasjon mot variceller i 1995 i USA, mente man at dette ville virke preventivt mot invasiv GABHS-infeksjon hos barn.

Det er en besværlig jobb å utrydde en GABHS-kolonisasjon i en barnehage, stadig kommer det til nye grupper. Vanligvis forekommer to til seks serotyper samtidig, hvorav en til to er de dominerende. Søsken som er i samme barnehage har ofte ulike serotyper. Det betyr at spredningsproblemet hovedsakelig ligger på daghjemmet og ikke i familien. Det ble referert en svensk studie hvor man gjorde dyrkninger fra personalet på daghjemmet, barn og øvrige familiemedlemmer. Man behandlet med penicillin V i ti dager. Etter behandlingen tok man nye dyrkninger og behandlet dem som fortsatt var positive på den andre dyrkningen. Resultatet ble at man oppnådde 97% negativ dyrkning hos de voksne og 84% hos barna (3). I en annen studie ble 94% av barna negative på dyrkning etter behandling med clindamycin, 20 mg/kg kroppsvekt, delt på tre doser i ti dager (4).

Barn med symptomer behandles
Som en sammenfatning anbefalte man bare å behandle barn med symptomer som en første forsvarslinje ved utbrudd av GABHS på et daghjem. Disse barna får gå tilbake til gruppen etter 24 timers antibiotikabehandling. Hvis man ville forsøke å utrydde GABHS i gruppen, påpekte man hvor viktig det var å undersøke personalet, barna og familiemedlemmer. Etter behandling, ny dyrkning og ytterligere behandling av dem som fortsatt var positive.

Urinveisinfeksjoner hos små barn
George H McCracken, fra Univerity of Texas, Dallas diskuterte urinveisinfeksjoner hos barn. Han hadde studert 945 barn med feber og påviste urinveisinfeksjon hos 4.6% av spedbarn under to måneder og hos 5.6% av barn over to måneder. Av disse var 8,8% jenter og 2,5% gutter. Hos barn som hadde en annen grunn til feber var en samtidig UVI meget sjelden, hvis da ikke vedkommende hadde hatt UVI tidligere. Den relativt lave prevalensen av UVI bidrar til at hurtigtester som urin mikro, eller stix har høye negativt prediktive verdier. Disse analysene har imidlertid altfor lav sensitivitet for å bestemme om man vil dyrke urin ved uklar feber. George McCracken mener at mikroskopi hvor man finner hvite og bakterier er den beste hurtigtesten som sansynligvis også ville bli positiv på dyrkning.

Hos 20-30% av barn under en måned, 10-15% av dem som var mellom en og to måneder og over 5% av dem som var mellom to og tre måneder gamle finner man også bakteriemi (som tyder på at nyreparenkym er inndratt) når diagnosen stilles. Denne forsvinner meget raskt ved behandling og en ny dyrking av blod er nesten aldri positiv. Han anbefalte initialt intravenøs behandling med f. eks. ampicillin+ aminoglykosid eller cefotaxim, etterfulgt av peroral behandling med amoxicillin, trimetoprimsulfa eller annet preparat for barn under fire måneder. De eldre bør ha peroral behandling fra start. Her er det en betydelig divergens fra svenske anbefalinger. McCracken anbefalte ennvidere en behandling på fem dager for en ukomplisert UVI, for en mistenkt eller påvist pyelonefritt 10-14 dager. En vanskelighet er at det kan være umulig å utelukke en pyelonefritt hos de yngste barna.

Hos barn med residiverende UVI finner man refluks hos 20-30% og 15-20% av disse har arrdannelser i nyreparenkymet. Omvendt gjelder det at ca. 90% av jenter med arrdannelser i nyreparenkymet har eller har hatt en refluks. Man anbefaler nyrescintigrafi som standardundersøkelse for kontroll av nyreparenkymet. Scintigrafi har en dårlig anatomisk oppløselighet og sier intet om nyrefunksjonen, men er en god undersøkelse for å påvise en akutt pyelonefritt og arrdannelser etter denne. I en studie av 111 barn med middelalder 5,5 måneder med mistenkt pyelonefritt, kunne man påvise nyreforandringer hos 67% med scintigrafi, men bare 35% med ultralyd (5).

Prevensjon av infeksjoner med RS-virus
Charles G Prober, fra Stanford University school of medicine, Palo Alto foreleste om «respiratory syncytial virus» (RSV).

RS-virus i det første leveår
RS-virus angriper ca. 70% av alle barn i det første leveåret med en insidenstopp mellom to til fem måneders alder. Man mener at dette skyldes tap av beskyttende maternelle antistoffer. Av de infiserte barna utvikler 30-40% symptomer fra nedre luftveier, dvs. bronkiolitt. I USA blir 2-3% av de infiserte barna innlagt i sykehus og 0.5% dør. Risikofaktorer for et alvorlig forløp av RS-infeksjon er medfødt hjertesykdom, kronisk lungesykdom, alder under seks uker, immunosuppresjon og en neurologisk sykdom. Man har også spekulert på om en tidlig RS-infeksjon kunne disponere for en obstruktiv luftveisykdom senere i livet.

Infiserte barn sprer virus opp til tre uker og RS-virus overlever utenfor kroppen i flere timer. Man legger derfor stor vekt på forebyggelse av en nosokomial smitte. Det har vist seg at en tidlig virusdiagnose hos barn med luftveisinfeksjon har en stor betydning for å hindre at disse barna blandes med andre barn. Det har også vist seg at en direkte kontakt med barna spiller en stor rolle for en spredning via pleiepersonell, derfor er det viktig med en minutiøs vask av hendene. Dette er blitt påvist i en enkel studie med 31 frivillige sykepleiere som ble inndelt i tre grupper. En gruppe fikk klemme barna, en gruppe tok på barna og en tredje gruppe bare satt ved siden av barna, ikke nærmere enn to meter. Fem av syv som ga klemmer, fire av ti som rørte ved barna og ingen av de 14 som bare satt hos barna ble smittet av RS-virus.

Immunglobulin for høyrisikobarn
Serumtiter av antistoffer mot RS-virus korrelerer med både lavere sykdomsfrekvens og lavere frekvens av nedre luftveisinfeksjoner og sykehusinnleggelse. Food and Drug Administration godkjente et immunglobulin (RSVIG) i 1996 som profylakse for barn med høy risiko. Indikasjon for RSVIG ble vurdert i en pågående studie hvor premature barn med bronkopulmonal dysplasi (BPD) ble sammenliknet med bare premature barn. En infusjon en gang i måneden med stoffet nedsatte frekvensen av nedre luftveisinfeksjon og behov for sykehusinnleggelse i den første gruppen. For de premature uten en kronisk lungesykdom var ikke resultatet like klart. Hos barn med hjertesykdom har man observert et økt antall dødsfall. Dette immunglobulinet er derfor ikke anbefalt for denne gruppen. I denne prevensjonsstudien har man regnet seg til at man måtte behandle 12 barn med bronkopulmonal dysplasi og 63 lungefriske premature (gestasjonsalder mindre enn 35 uker og alder yngre enn seks måneder) for å hindre en eneste sykehusinnleggelse i hver av gruppene. Dette må da stilles opp imot alle de praktiske problemene med regelmessig infusjon av RSVIG og en betydelig kostand.

Utilfredsstillende vaksine
Det finnes dessverre ikke noe godkjent vaksine mot RS-virus. Det pågår studier av flere produkter, men det råder en viss pessimisme. Man behøver en immunitet meget tidlig i livet, og en naturlig infeksjon fører ikke til en full fremtidig beskyttelse. Man har heller ikke kartlagt forholdet mellom et immunsvar i forbindelse med en infeksjonsbeskyttelse mot et immunsvar i forbindelse med en forverret luftveisinfeksjon. En tidligere vaksine ga antistoffer, men klarte ikke å nøytralisere RS-virus, ga ingen mucosaimmunitet og førte paradoksalt nok til en alvorligere sykdom hvor 15 ganger fler av de vaksinerte måtte innlegges i sykhus.

Referanser
1. Falck G, Kjellander J. Outbreak of group A streptococcal infection in a day care center. Pediatr Infect Dis J 1992;11:914–9.
2. Catanzaro FJ, Rammelkamp CH, Chamovitz R. Prevention of rheumatic fever by treatment of streptococcal infections. II. Factors responsible for failures. New Engl J Med 1958;259:51–7.
3. Holmström L, Nyman B, Rosengren M. et al. Outbreak of infections with erythromycinresistant group A streptococci in child in day care centres. Scand J Infect Dis 1990;22:179–185.
4. Tanz RR, Poncher JR, Corydon KE et al. Clindamycin treatment of chronic pharyngeal carriage of group A streptococci. J Pediatr 1991;119:123–8.
5. BeNador D et al. Cortical scintigraphy in the evaluation of renal parenchymal changes in children with pyelonephritis. J Pediatr 1994;124:7.

Nøkkelord i denne artikkelen: Klikk på et nøkkelord for å finne mer informasjon

Publisert 01.04.1998

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.