Epidural smertelindring ved fødsel
- venn eller fiende?

Eldar Søreide, Johan Peder Smedvig, Anestesiavdelingen
Eli Smedvig, Kvinneklinikken, Sentralsjukehuset i Rogaland, 4003 Stavanger

Figur 1. Lavdose kombinasjonsepidural. Lokalanestesimidlet og opioidene har synergistisk effekt på spinalmargens bakhorn.

Epidural smertelindring (analgesi) med bruk av lokalanestesimidler er svært effektiv, men metoden har vært assosiert med motorisk blokade og økt behov for instrumentell forløsning (tang/vakuum).

De siste årene er en ny type epidural smertelindring (lavdose kombinasjonsepidural) blitt tatt i bruk. Man bruker nå en blanding av lavdose lokalanestesimiddel (bupivakain) og fettløselige opioider (fentanyl eller sufentanil). Resultatet er bedre analgesi, mindre motorisk blokade og dermed mulighet for den fødende til å være oppegående under fødselen. Behovet for instrumentell forløsning er også redusert.

Den utstrakte bruken av petidin hos fødende kvinner er blitt kritisert og alternativer etterlyst. Lavdose kombinasjonsepidural er et godt alternativ for kvinner som trenger farmakologisk smertelindring. Vi mener derfor metoden bør tilbys et større antall fødende enn det som er vanlig ved de fleste norske fødeavdelinger. Økt bruk av lavdose kombinasjonsepidural i Norge forutsetter bedre informasjon til de gravide og døgnkontinuerlig tilgang på kvalifisert anestesilege, og, ikke minst, kunnskap og entusiasme hos alle involverte.
Artikkelen er publisert i TDLF 1998;118:1703-5. Gjengitt med tillatelse.

Søreide E, Smedvig JP, Smedvig E.
Epidural analgesia during labour
Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 1703 - 5
Epidural analgesia in labour using local anaesthetics is very efficient, but the technique has been associated with undesired motor block and an increased use of instrumental deliveries. A new epidural analgesia technique, using a combination of low- dose local anaesthetics and opioids (fentanyl and sufentanil), has recently come into practice. The new epidural technique provides excellent analgesia, minimises motor block, allows the mother to ambulate, and minimises the need for instrumental delivery. Furthermore, it constitutes a good alternative to parenteral pethidine. We are of the opinion that all pregnant women should be given detailed information about both the benefits and the possible side-effects of epidural analgesia in good time before they go into labour. This will allow them to participate more actively in deciding whether or not to use analgesia during labour. Optimal use of epidural analgesia not only depends on the availability of a 24-hour anaesthesia service, but also on adequate knowledge and the cooperation and enthusiasm of all those involved, namely midwives, obstetricians and anaesthesiologists.

Epidural smertelindring (analgesi) er klart overlegen annen fødselsanalgesi som petidin, lystgass og paracervikalblokade (1 - 3). Bruk av epidural smertelindring har imidlertid vært assosiert med uønsket motorisk blokade og økt bruk av instrumentell forløsning. Basert på ønsket om en mest mulig «naturlig» fødsel har dette medført en skeptisk holdning til økt bruk av epidural smertelindring både hos jordmødre og fødende (4, 5). En annen faktor som kan ha bidratt til variasjoner i bruken av epidural smertelindring i norske fødeavdelinger er manglende kapasitet ved anestesiavdelingene (6).

Epidural smertelindring som metode har i løpet av de siste årene gjennomgått betydelige forbedringer. Uønsket motorisk blokade og behov for instrumentell forløsning er nå redusert til et minimum (7). Samtidig har skepsisen til den utstrakte bruk av parenteral petidin i fødselsomsorgen økt (2, 8). Til tross for minimal analgetisk effekt og betydelige bivirkninger, som sedasjon og kvalme hos mor og respirasjonsdepresjon og dieproblemer hos den nyfødte, har petidin vært mye brukt som fødselsanalgetikum (2, 9, 10). Handal & Matheson (8) stilte nylig spørsmålet om bruk av petidin er forenlig med intensjonen om mor-barn-vennlig fødselsomsorg. Det synes derfor betimelig å revurdere hvilken plass epidural smertelindring bør ha i fødselsomsorgen.

Epidural smertelindring

Tradisjonell epidural smertelindring blokkerer smerteimpulsene fra uterus, cervix og fødselskanalen ved hjelp av et lokalanestesimiddel, vanligvis bupivakain. Bruk av epidural smertelindring reduserer det kardiorespiratoriske fødselsarbeidet og gir mindre tendens til acidose både hos mor og barn (1).

Til tross for mangel på randomiserte, kontrollerte undersøkelser av mortalitet og morbiditet hos mor og barn hersker det stor grad av konsensus når det gjelder bruk av epidural smertelindring på medisinsk indikasjon (tab 1) (11, 12). Ved langvarig fødsel kan smerteindusert katekolaminfrigjøring medføre rihemming og langsom progresjon. I slike situasjoner vil epiduralanalgesi kunne bedre riene, redusere åpningstiden og gjøre behovet for operativ forløsning mindre (13, 14).
Sterke smerter i åpningsfasen er den vanligste indikasjonen (1, 2). I hvor stor grad kvinner tilbys epidural smertelindring kun på bakgrunn av eget ønske varierer (2, 6).

Bruk av epidural smertelindring er vist å gi økt behov for ristimulering med pitocin (1). Årsaken synes å være en reduksjon i den endogene oksytocinfrigjøringen. Epidural smertelindring kan gi nedsatt trykkerefleks og -kraft. Hvorvidt epidural smertelindring per se medfører et økt behov for operativ forløsning, har lenge vært et kontroversielt tema (1, 11, 15). Mens enkelte studier har vist en slik sammenheng, har andre ikke kunnet vise det samme (15). I et forsøk på å redusere den uønskede motoriske blokaden og dermed muligheten for negativ påvirkning av fødselsforløpet er høye konsentrasjoner av bupivakain gradvis blitt erstattet av lavere konsentrasjoner.

Lavdose kombinasjonsepidural

Den store forbedringen i epiduralmetoden kom på slutten av 1980-tallet, da man begynte å bruke kombinasjoner av små mengder fettløselige opioider, fentanyl og sufentanil, og lave konsentrasjoner av bupivakain, 0,625 - 1,25 mg/ml (16). Den synergistiske effekten i ryggmargens bakhorn (fig 1) bedrer analgesien og muliggjør reduksjon i totaldose bupivakain. Mens den tradisjonelle type fødeepidural ble omtalt som «melsekkepidural» på grunn av vansker med å mobilisere den fødende, blir den nye typen fødeepidural omtalt som «walking», «ambulatory» eller «stand-up» epidural i engelskspråklig litteratur (7). Noen tilsvarende norsk betegnelse eksisterer ikke. I resten av fremstillingen vil metoden bli omtalt som lavdose kombinasjonsepidural.

Lavdose kombinasjonsepidural reduserer behovet for instrumentell forløsning (tang og vakuum) sammenliknet med tradisjonell bupivakainepidural (17, 18). I disse undersøkelsene ble det brukt intermitterende bolusdoser. I en annen sammenlikning av lavdose kombinasjonsepidural og lavdose bupivakainepidural hvor man brukte kontinuerlig infusjon, fant man samme reduksjon i motorisk blokade, men ingen forskjell i frekvensen av instrumentell forløsning (19). Kvinner som får lavdose kombinasjonsepidural, er mer fornøyd (16 - 19), noe som blir forklart med bedre analgesi og mindre motoriske blokade. Dahl og medarbeidere (6) presenterte nylig en spørreundersøkelse hvor de fant at kun 55 % av norske anestesiavdelinger tilbyr lavdose kombinasjonsepidural.

Sentralsjukehuset i Rogaland har Norges nest største fødeavdeling med i overkant av 4 300 fødsler per år. Vi innførte lavdose kombinasjonsepidural med kontinuerlig infusjon av 1mg/ml bupivakain og 2 µg/ml fentanyl høsten 1994. En sammenlikning av perioden før og etter innføring av den nye metoden viste en sterk økning i bruk av epidural uten en tilsvarende økning i andel operative forløsninger (fig 2). Våre resultater indikerer at man kan øke bruken av epidural smertelindring uten at dette medfører en økt risiko for operativ forløsning.

Figur 2. Bruk av epidural smertelindring og behov for operativ forløsning før (1. halvår 1994) og etter (1. halvår 1995 og 1996) innføring av lavdose kombinasjonsepidural ved Fødeavdelingen, Sentralsjukehuset i Rogaland.

Sharma og medarbeidere (20) publiserte nylig en randomisert, kontrollert sammenlikning av kontinuerlig lavdose kombinasjonsepidural og pasientstyrt intravenøs tilførsel av petidin hos første- og flergangsfødende. Forfatterne fant ingen økning i sectiofrekvensen hos pasientene som fikk lavdose kombinasjonsepidural. Derimot medførte epidural smertelindring en økning i bruk av pitocinstimulering (33 % versus 15 %; p < 0,001) og instrumentell forløsning (7 % versus 3 %; p < 0,05). Petidin på sin side gav signifikant dårligere smertelindring og medførte økt bruk av naloxon (5 % versus 1 %; p < 0,05) på grunn av respirasjonsdepresjon hos barnet. I en redaksjonell kommentar understreket Chestnut (21) at forskjeller i obstetriske risikofaktorer og obstetrisk praksis kan forklare mesteparten av den observerte variasjon i sectiofrekvens og bruk av instrumentell forløsning i de forskjellige studiene av epidural smertelindring. Andre forfattere har kommet til samme konklusjon (1, 2, 15). Lavdose kombinsjonsepidural har ingen påvisbar negativ effekt på barnets respirasjon eller våkenhetsgrad etter forløsning (19).

Alvorlige komplikasjoner

Komplikasjoner relatert til utilsiktet intravenøs eller subaraknoidal injeksjon av lokalanestesimiddel er ekstremt sjeldne (1, 11, 22). Gode prosedyrer, god teknikk og nøye overvåking er alfa og omega. Dette er anestesilegens ansvar. Bruk av kontinuerlig lavdose kombinasjonsepidural reduserer risikoen for alvorlige bivirkninger ytterligere (16), men utstyr og medikamenter for behandling av kramper, hypotensjon og respirasjonsstans må alltid være umiddelbart tilgjengelig i fødeavdelingen.

Forbigående smerte i korsryggen er vanlig etter fødsel, enten kvinnen har fått epidural smertelindring eller ikke. Bruk av lavdose kombinasjonsepidural gir ikke en økt hyppighet av kroniske ryggsmerter post partum (23). Innføring av epiduralnålen eller -kateteret kan i sjeldne tilfeller medføre komplikasjoner, som durapunksjon og derav følgende uttalt stillingsavhengig hodepine (22, 24). Man må forutsette god teknikk hos anestesileger som gir epiduralservice til fødende. Det er viktig at fødeavdelingen har prosedyrer for å fange opp kvinner med postdurapunksjonshodepine før utreise. Disse skal henvises til anestesiavdelingen for oppfølging og behandling (24).

Frykten for varige neurologiske skader er betydelig overdrevet, idet slike skader er ekstremt sjeldne. De aller fleste neurologiske følgetilstander skyldes selve fødselsprosessen (11, 22, 25). Sterke ryggsmerter er alarmsymptom på epidural ekspansiv prosess i form av hematom eller abscess. Et epiduralt hematom eller en abscess som komprimerer arteria spinalis anterior, kan gi ryggmargsiskemi med derav følgende lammelser. Dersom det går mer enn 12 timer fra lammelsene oppstår til dekompresjon, vil resultatet som regel bli permanent paralyse. Mistanke alene er derfor indikasjon for øyeblikkelig hjelp-MT eller myelografi. CT har lav sensitivitet ved hematom og anbefales derfor ikke.

Diskusjon

Bruk av epidural smertelindring er ikke bare et medisinsk spørsmål, men også et spørsmål om holdninger til fødselshjelp og hva de fødende selv opplever som viktig og trygt (4). Kvinnene ønsker innflytelse på fødselen; både på rammen rundt og på hvilken smertelindring som skal benyttes (2). En spørreundersøkelse i Bergen viste at 80 % av de fødende ønsket å føde et sted med tilbud om epidural smertelindring (26). Kvinnene opplever muligheten for adekvat smertelindring som betryggende. Samtidig gir både førstegangs- og flergangsfødende uttrykk for at fødselsanalgesien fremdeles er for dårlig (27, 28). En vanlig klage er at epidural smertelindring blir tilbudt på et for sent tidspunkt i fødselen. I en undersøkelse (27) fant man at halvparten av kvinnene som på forhånd angav at de ikke ønsket farmakologisk smertelindring, trengte dette under fødselen. Dette opplevde kvinnene som et nederlag. Man bør derfor unngå å knytte behovet for smertelindring opp mot hvorvidt fødselen har vært «vellykket» eller ikke (2).

Jordmorens holdning er avgjørende for hvilke analgesitilbud den fødende får (2, 29). I en norsk spørreundersøkelse (6) angav anestesilegene at de to viktigste faktorene som begrenset bruken av epidural smertelindring, var at jordmor ikke syntes det var gode nok indikasjoner eller hun bad om epidural for sent. Jordmødrene på sin side følte at den viktigste begrensende faktoren var at anestesilegen ikke hadde tid. Begge gruppene var enig om at jordmorgruppen hadde størst reell innflytelse på valg av epidural eller ikke. Vi har derfor tolket den observerte økning i bruken av epidural smertelindring ved vårt eget sykehus etter innføring av lavdose kombinasjonsepidural (fig 2) som et uttrykk for at jordmødrene er mer positive til den nye metoden.

Spørsmålet blir hvor stor andel av de fødende som kan og bør tilbys lavdose kombinasjonsepidural. Gjennomsnittsfrekvens for bruk av epidural smertelindring ved norske fødeavdelinger er 10 % (6). Tilsvarende gjennomsnittsfrekvens i Sverige er 15 %, noe man mener representerer et klart underforbruk av metoden (30).
Vi mener at alle gravide bør få saklig og realistisk informasjon om praktiske aspekter, fordeler og ulemper med epidural smertelindring. På den måten kan de selv bedre avveie behovet for smertelindring mot mulige ulemper. Epidural smertelindring som metode kan fremdeles bli bedre. Pasientstyrt epidural smertelindring ved hjelp av programmerbare pumper gir bedre analgesi i utdrivningsfasen, virker arbeidsbesparende og gir kvinnen mer kontroll (7, 31). Konsentrasjonen av lokalanestesimiddel i blandingene kan fremdeles reduseres (19, 32). Videre vil bruk av lokalanestesimidler som gir mindre motorisk blokade, ytterligere redusere muligheten for uønsket påvirkning av fødselsforløpet (32). I fremtiden vil bruken av kombinert spinal- og epiduralanalgesi kanskje øke (7, 32, 33). Således er det grunn til optimisme når det gjelder den videre utvikling av effektiv og sikker analgesi med minimal affeksjon på fødselsforløpet.

Konklusjon

Lavdose kombinasjonsepidural bør tilbys et større antall fødende enn det som er tilfellet ved de fleste norske fødeavdelinger. En slik praksis forutsetter at alle gravide mottar informasjon om muligheter og begrensninger ved epidural smertelindring i løpet av svangerskapet. Tiden synes derfor moden for en åpen dialog om kvinners behov for og rett til adekvat smertelindring ved fødsel. I denne dialogen må jordmødre, obstetrikere, anestesiologer og ikke minst de fødende selv delta. Optimal bruk av lavdose kombinasjonsepidural forutsetter ikke bare døgnkontinuerlig tilgang på kvalifisert anestesilege, men også kunnskap og entusiasme hos alle involverte.

Litteratur

1. Bonica JJ, McDonald JS. Principles and practice of obstetric analgesia and anesthesia. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
2. Reynolds F. Pain relief in labour. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 979 - 83.
3. Ranta P, Juippila P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Hollmen A, Juippila R. Parturients’ assessment of water blocks, pethidine, nitrous oxide, paracervical and epidural blocks in labour. Int J Obstet Anesth 1994; 3: 193 - 8.
4. Nylander G. Medisinske og emosjonelt trygge fødsler i sykehus. Tidsskr Nor Lægeforen 1995; 115: 814.
5. Tidskrift for Jordmødre 1996; 102: nr. 2 (Tema: smertelindring).
6. Dahl V, Hagen IE, Ræder JC. Bruk av føde-epidural ved norske sykehus - en spørreundersøkelse. NAForum - Tidsskrift for Norsk Anestesiologisk Forening 1997; nr. 4: 36.
7. Morgan BM. «Walking» epidurals in labour. Anaesthesia 1995; 50: 839 - 40.
8. Handal M, Matheson I. Er medikamentbruken ved føde- og barselavdelingene mor-barn-vennlig nok? Tidsskr Nor Lægeforen 1995; 115: 3518 - 21.
9. Nissen E, Lilja G, Matthiesen AS, Ransjo-Arvidsson, Uvnas- Moberg K, Widstrom AM. Effects of maternal pethidine on infants’ developing breast feeding behaviour. Acta Paediatr 1995; 84: 140 - 5.
10. Olofsson CH, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Hjelm A, Irestedt L. Lack of analgesic effect of systematically administered morphine or pethidine on labour pain. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 968 - 72.
11. Reynolds F. Epidural analgesia in obstetrics. Pros and cons for the mother. BMJ 1989; 299: 751 - 2.
12. Norsk Gynekologisk Forening. Veileder i fødselhjelp. Oslo: Den norske lægeforening, 1995.
13. Maltau JM, Andersen HT. Epidural anaesthesia as an alternative to Caesarean section in the treatment of prolonged, exhaustive labour. Acta Anaesthesiol Scand 1975; 19: 349 - 54.
14. Chu KK, Chang SD. Simple management of poor cervical progression during labor by continuous epidural analgesia. Acta Anaesthesiol Sin 1990; 28: 197 - 201.
15. Finster M. Effects of epidural analgesia on the progress of labor and the mode of delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 59 (suppl): 31 - 3.
16. Westmore MD. Epidural opioids in obstetrics - a review. Anaesth Intensive Care 1990; 18: 292 - 300.
17. Vertommen JD, Vandermeulen E, Van Aken H, Vaes L, Soetens M, Van Steenberge et al. The effects of the addition of sufentanil 0.125 % bupivacaine on the quality of analgesia during labor and on the incidence of instrumental deliveries. Anesthesiology 1991; 74: 809 - 14.
18. Murphy JD, Henderson K, Bowden MI, Lewis M, Coper GM. Bupivacaine versus bupivacaine plus fentanyl for epidural analgesia: effect on maternal satisfaction. BMJ 1991; 302: 564 - 7.
19. Russell R, Reynolds F. Epidural infusion of low-dose bupivacain and opioid in labour. Does reducing motor block increase the spontaneous delivery rate? Anaesthesia 1996; 51: 266 - 73.
20. Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. Cesarean delivery. A randomized trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during labor. Anesthesiology 1997; 87: 487 - 94.
21. Chestnut DH. Epidural analgesia and the incidence of Cesarean section. Time for another close look. Anesthesiology 1997; 87: 472 - 6.
22. Jensen JG, Lambert-Jensen PH. Komplikationer til epiduralanalgesi med bupivakain ved vaginal fødsel. Ugeskr Læger 1994; 156: 1779 - 86.
23. Breen TW, Ransli BJ, Groves PA, Oriol NE. Factors associated with back pain after childbirth. Anesthesiology 1994; 81: 29 - 34.
24. Reynolds F. Dural puncture and headache. Avoid the first but treat the second. BMJ 1993; 306: 874 - 6.
25. Reynolds F. Maternal sequelae of childbirth. Br J Anaesth 1995; 75: 515 - 7.
26. Trovik J, Salvesen H, Marøy M, Dalaker K. Hvis de fødende selv kunne velge. Resultat fra en brukerundersøkelse i Bergens- regionen. Tidsskr Nor Lægeforen 1995; 115: 838 - 41.
27. Ranta P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Jokela R, Hollmen A, Jouppila P et al. Maternal expectations and experiences of labour pain - options of 1091 Finnish parturients. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 60 - 6.
28. Ranta P, Jouppila P, Jouppila R. The intensity of labor pain in grand multiparas. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 250 - 4.
29. Waldenström U. Variations between midwives regarding administration of obstetrical analgesia. Scand J Caring Sci 1989; 3: 83 - 9.
30. Ahlrnius I, Ericson A, Odlind V, Olausson PO. Ojämn fördelning av obstetrisk analgesi. Läkartidningen 1997; 94: 1269 - 75.
31. Gambling DR, White PF. Role of patient-controlled epidural analgesia in obstetrics. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 59 (suppl): 39 - 46.
32. Douglas E. Spinal-epidural with ropivacaine provides effective labor analgesia, no motor block. Anesthesiology News 1997; nr. 10: 55.
33. Gamlin FMC, Lyons G. Spinal analgesia in labour. Int J Obstet Anesth 1997; 6: 161 - 72.

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.