Advanced Issues in the Design and Conduction of Randomised Clinical Trials

Tenth International Symposium on Long-term Clinical Trials
September 29th – 30th , 2005
Keble College, Oxford, UK

Referat v / Jan Erik Otterstad,
Hjertemedisinsk avdeling, Sykehuset i Vestfold

Session 1: Innovative Designs
Session 2: Lessons from Epidemiology and Clinical Trials
Session 3: Adaptive randomisation
Session 4: Health Economic evaluation
Session 5: Data monitoring Committees
Session 6: Funding and Regulatory Issues
Session 7: Study Monitoring

Bakgrunn

Dette var det 10. symposiet som er holdt om kliniske randomiserte studier. Norsk-Amerikanske Genell Knatterud tok i sin tid initiativet til disse kursene, som har vært ansett som helt essensielle for de som vill følge med i utviklingen rundt design og utføring av "skikkelige" langtidsstudier som vår praksis nå mer og mer bygger på. Undertegnede var tilstede på det forrige kurset som ble arrangert på Royal College of Physicians ved Regent's Park i London. Som nå var Marcus Flather hovedansvarlig og kvaliteten og utbyttet den gang var i en slik klasse at det var helt klart indisert å delta på dette også.

Etter de impulser som det forrige kurset ga, sammen med at vi nå holder på med å opprette en tverrfaglig forskningsenhet ved Hjertemed. avd, SiV, var det naturlig å ta med en gruppe fra Tønsberg til dette symposiet. Programmet var helt "to the point" for oss som skal være med på randomiserte kliniske studier som ledd i Senterets drift fremover. Slike studier kan da være med å finansiere egen forskning i form av å få lønnsmidler til stipendiater og annet personell knyttet til klinisk forskning ved vårt sykehus. Det er et faktum at ikke bare leger er tilknyttet slik virksomhet, så vår gruppe besto av 4 leger, 4 sykepleiere, en bioingeniør og en prosjektsekretær.

Kursavvikling

Keble College i Oxford er nesten som en gammel festning med solide murbygninger som danner en rektangel med en stor gressplen i "borggården". Ved ankomst kom vi gjennom en stor og solid treport rett inn i resepsjonen hvor vi umiddelbart ble vist til våre "studenthybler". Ikke akkurat Hilton, men funksjonelt, rent, stille og rolig. Alt var på campus og spesielt var vi imponert over den store "spisesalen" hvor vi inntok alle måltider. Tanken gikk til Harry Potter filmen – høyt under taket, gedigent med store malerier av forhenværende Oxford-rektorer og langbord med trebenker. Effektiv frokostservering med speilegg, skinke, toast og jam for everybody. God lunsjplatte med vann og fin Congress Dinner torsdag kveld. Forelesningene gikk i et moderne auditorium med meget bra fasiliteter. Således var alt på ett sted – ingen transportproblemer eller dødtid på noen måte.

Symposiet startet torsdag 29/9 kl. 0900 og varte til 1730. Så drinks reception på campus og gedigen conference dinner i Harry Potter salen. Fredag 30/9 fra 0900 til 1530, og direkte til Stansted med innleid minibusss på to timer. Flott logistikk.

Man hadde lagt opp til 7 sesjoner – hver med to innlegg à 30 minutter etterfulgt av diskusjon. Hele tiden var diskusjonene meget livlige og omfattende, så dette konseptet virket veldig bra for deltagerne.

Det var i alt 178 som deltok. Symposiet var et joint venture mellom Clinical Trials and Evaluation Unit, Royal Brompton & Harefield Trust, London, Maryland Medical Research Institute, Baltimore og Clinical Trial Service Unit, Oxford University.
Følgende nasjonsfordeling av deltagerne:

UK 109 (inkludert sjefsredaktør i Lancet, Richard Horton), USA 15, Norge 11 (10 fra Tønsberg og en fra Ullevål – hvorfor ikke flere fra andre sykehus som er involvert i kliniske randomiserte studier?), Tyskland 4, Canada 3, Australia 2, Frankrike 2, Sverige 2, Argentina, Holland, Sveits, Slovenia, Hellas.

Kortfattet referat fra sesjonene

Velkomst / innledning

Vår gamle venn Peter Sleight holdt en vittig og upretensiøs velkomsttale som vel mest gikk ut på å rose sine etterfølgere Rory Collins og Richard Peto.

Charles Warlow, professor i neurologi ved Universitetet i Edinburgh snakket litt generelt om å gjennomføre kliniske studier og hvordan disse har påvirket praksis opp gjennom årene. Selv om diverse kliniske problemstillinger hadde vært satt opp alt i 20-årene, gikk det mange år før de randomiserte studier ble satt i gang og mange år før de ble ferdige. Det har så tatt tid til funnene har påvirket praksis i form av implementering av den behandling som har vært testet ut.

Session 1: Innovative Designs

Max Parmar snakket om "adaptive designs".
Han er en av forgrunnsfigurene i Medical Research Council i UK og mente at dagens system med fase 1,2 og så en stor randomisert fase 3 studie er tungrodd, tar alt for lang tid og krever alt for store ressurser. I en meget elegant forelesning tok han til orde for å innføre "multiarm / multi-stage trials". Dette innebar å ha en kontrollarm sammen med 3-4 andre armer med forskjellige medikamenter som testes ut, evt. i kombinasjoner. Kom det etter en relativt kort tid ikke til utslag i forhold til kontrollgruppen var det "red light". Derimot – ved positivt resultat i en eller flere armer – "green light for randomised trial". Dette er nok komplisert, men man kan på et mye tidligere tidspunkt selektere det som er verdt å satse på. Problemet er bl.a. å få forskjellige produsenter til å samarbeide om et sånt opplegg, som uansett vil bli mye billigere og mindre ressurskrevende enn dagens system.

Robert Temple er "Director of the Office of Medical Policy of FDA's Center for Drug Evaluation and Research". Hans tema var "Non-inferiority Designs"
Dette er et meget realistisk tema siden mange nye medikamenter ikke kan sammenlignes med placebo pga etiske hensyn. Ofte er det da ikke sannsynlig at det nye vil være så mye bedre enn det gamle man vil sammenligne med. Derfor vil studien ha som mål at effekten av det nye er minst like bra som det gamle. Spesielt må man utelukke muligheten for at det er dårligere. Det var mye frem og tilbake om "assay sensitivity" etc. Budskapet var – er det ingen signifikant forskjell kan man ikke utelukke at effekten nødvendigvis er bedre enn placebo. Man kan gå til gamle studier og vise at det opprinnelige stoffet er bedre enn placebo i den populasjonen man studerte den gang. Problemet er bare at de pasienter man inkluderer i dag ikke har den samme risiko som ide gamle studier. Det ble så referert til hvordan risikoen ved bl.a. koronarsykdom med dagens moderne behandling ikke er den samme som det den var f.eks. i de gamle post-infarktstuiene som viste så god effekt av betablokkere.

Session 2: Lessons from Epidemiology and Clinical Trials

Stephen MacMahon fra Sydney er verdensberømt for deltagelse i gruppen som gjorde den store metaanalysen på effekten av blodtrykksbehandling på tidlig 90-tall, sammen med bl. a. Rory Collins i Oxford. Han dekket temaet:
"Role of Observational Epidemiology in Clinical trials"
Observasjonsstudier er representative for “vanlig praksis", omfatter store pasientpopulasjoner og gir indirekte estimater av absolutt behandlingseffekt. Derimot gir randomiserte kliniske studier den relative risikoreduksjon av en behandling i forhold til en annen. Et generelt inntrykk fra behandlingsstudier er at en reduksjon av systolisk blodtrykk med 10% gir en 40% reduksjon av hjerneslag og 20% reduksjon av hjerneslag. Men den absolutte behandlingsgevinst vil da være avhengig av risikonivået i den befolkning man studerer. Han var så inne på en rekke studieeksempler og påpekte at såkalte case-control studier har gitt kontroversielle resultater som må tas "med en klype salt". Han kom også inn på dette med "marketing exercise" og belyste hvordan sekundære analyser slik de nylig har gjort det for blodtrykkseffekten i ASCOT må betraktes med stor skepsis.

Marcus Flather er Director of the Clinical Trials and Evaluation Unit at the Royal Brompton and Harefield Trust, London. Han er “oppflasket" hos Peter Sleight et co i Oxford. Temaet var:
"Generalising Trials Results to Clinical Populations"
Det evige spørsmål etter en studie som viser at en behandling er bedre enn placebo, er om studien er god nok og om funnene rettferdiggjør at behandlingen implementeres i klinisk praksis. Studiene har inkludert selekterte pasienter med en annen ledsagende behandling og et annet hendelsesmønster enn det som kan være tilfelle i en generell populasjon. Stort sett kan pasienter som går inn i slike studier anses for "sunnere" enn det store gross man møter i praksis. Dessverre er det i dag ingen klare regler for hvordan man skal applisere studieresultater i sin praksis, og det er klart at mange av oss driver med "ekstrapolering". Registreringsstudier kan indikere om det er viktige forskjeller mellom studiene og den generelle befolkning. Men det er et problem at gode kvalitetsregistre tar tid å opprette, det koster penger, og man får ikke alltid tillatelse til å opprette dem. Det er heller ikke noen formelle prosedyrer for hvordan man skal sammenligne et slikt register med en klinisk studie for å kvalitetssikre dataene. Han viste oss så en rekke eksempler med sammenligning mellom data fra studier og registre. Vi har fortsatt betydelige problemer på dette området.

Session 3: Adaptive randomisation

Richard Peto er muligens den mest berømte statistiker i verden og har i hele sitt aktive liv arbeidet i Oxford og deltatt i design og utførelse av utallige studier. Hans tema var:
Approaches to randomisation
Det vi skjønte av hans intense forelesning var at randomisering er ikke bare bare. Det fins enkel randomisering (som de fleste av oss er vant til) og stratifisert randomisering. I det siste ligger at man sørger for å randomisere forskjellige strata i henhold til diverse kovariater som kan influere på prognosen i en slik grad at de kan påvirke behandlingsresultatet. Slike faktorer vil være forskjellig alvorlighetsgrad av sykdommen, assosierte lidelser, alder, kjønn, ledsagende behandling osv. De fleste vil foretrekke den enkle randomisering, men den stratifiserte, eller adaptiv randomisering kan være bra for senere subgruppeanalyser M slik "frisering" kan være beheftet med høyere sannsynlighet for "unblinding". Bl.a. beskyldte han de som hadde gjort CAPP studien for å jukset med "unblinding" på denne måten. Hovedbudskapet er – sjekk hvordan randomiseringsprosedyren er foretatt både når mans skal designe egne og ikke minst evaluere andres studier.

Charles Anello er ansvarlig de statistiske programmene i senter for "Drug evaluation and Research" i FDA. Han tok opp aspekter rundt:
Influence of baseline characteristics
Baseline kovariater er faktorer som influerer på prognosen og ikke minst på de endepunkter man har valgt for en studie. Som også Peto var inne på vil en ubalanse mellom slike faktorer ha en klar innflytelse på effekten til den intervensjon man har valgt å teste ut i en studie. Det er en rekke metoder man kan bruke for å kontrollere innflytelsen av ubalansen i slike kovariater. Noe kan man gjøre med selve randomiseringsprosessen som foreslått av Peto, mens det finnes også spesifikke metoder for analyser som utføres etter avslutning av studien. F. eks. kan man utføre prespesifiserte kovariatanalyser for å justere for forskjellene i kovariatene slik man bl. a. gjorde i CHARM-studien, hvor man hadde gjort en enkel randomisering.. Han diskuterte så diverse metoder rundt dette med "baseline adaptive randomisation" og endte opp med at man burde gi ujusterte analyser den høyeste prioritet.

Session 4: Health Economic evaluation

Alistar Gray, Professor ved Health Economics Research Centre ved Universitetet i Oxford holdt et innlegg om:
Health Econnomic evaluation
Han gikk inn på "cost-effectiveness" av intervensjoner. Effekten kan måles i oppnådde leveår sammenlignet med kontrollbehandlingen, men det er et poeng at man bare ser på mortaliteten. Det store nå er "Quality adjusted life years (QALYs). Informasjon omkring dette krever diverse "instrumenter", målinger og varighet av oppfølging i studiene. I tillegg må man ha opplysninger om ressursbruken – ikke enkle saker. Økonomer vil vanligvis få kartlagt kostnader og forløp gjennom hele livet, ikke bare i den tiden studiene varer. Skal man gjøre økonomiske analyser basert på kliniske studier, kan man ikke unngå ekstrapoleringer. F. eks. kan man anta aldersspesifikk overlevelse ved studieslutt. Men slike estimater kan være forutinntatte og kreve komplekse modeller som igjen kan bli temmelig usikre.

Mark Hlatky er kardiolog og p.t. Professor of Health Research and Policy and of Cardiovascular medicine ved Stanford Universitet. Hans tema var:
Developing Robust Health Economic methods
I kliniske studier vil det alltid være av interesse å analysere økonomiske endepunkter. Utgiftene til planlagte intervensjoner er greie å beregne, men det er verre å bestemme kostnadene til kliniske komplikasjoner. Tilleggskostnader til intervensjoner kan bli betydelige ved uventede kliniske komplikasjoner. Ny behandling er ofte dyrere enn etablert behandling, og det vesentlige er om effekten er så mye bedre at den rettferdiggjør de ekstra utgiftene. "Cost-effectiveness" av en intervensjon er ratio mellom kliniske fordeler og de økte kostnader med den nye behandling. Slike analyser innbærer forventet levetid, eller (se ovenfor) QALYs som mål for effekten. Oppfølgingstiden i studiene er stort sett lang nok til å måle de ekstra utgiftene forbundet med behandlingen, men man får ikke med den hele effekten av behandlingen. Han kom da også inn på den uunngåelige ekstrapolering som må gjøre

Session 5: Data monitoring Committees

David DeMets er "en av de gamle gutta" og har skrevet lærebok: Fundamentals of clinical trials. Han er nå Professor ved Department of Biostatistics and Medical Informatics ved Universitetet i Wisconsin. Hans tema var:
Futility Approaches to Monitoring
Kliniske studier inkluderer pasienter med høy risiko eller de kan bli utsatt for en ny intervensjon med potensiell risiko. Derfor må de monitoreres, spesielt m.h. t. om de viser tegn til å bli skadet av intervensjonen. I den anledning har man opprettet såkalte Data Monitoring Committees (DMC) som består av en gruppe eksperter med spesiell erfaring i å bedømme dette. Enten skal de oppfange en skadelig effekt eller en overbevisende positiv effekt på et så tidlig tidspunkt som mulig. Spørsmålet en DMC da må ta stilling til er om en studie må avsluttes tidligere enn planlagt. Et tredje spørsmål er om studien viser seg ikke å gi noe, er såkalt "futile". Dette er en komplisert affære og de statistiske metoder å ty til for å gjøre dette riktig er fortsatt omdiskutert. Uansett må man sette opp visse kriterier for tidlig avslutning i protokollen før studien settes i gang. Et tankekors er at man i dag ikke har noen formell utdannelse for å være kvalifisert for deltagelse i en DMC.

Stuart Pocock er velkjent for mange av oss her i Norge, bl. a. var han foreleser på årets aterotrombosemøte i Edinburgh. Han er Professor i statistikk ved London school of Tropical Medicine and hygienics. "I know nothing about tropical medicine, but...." Han snakket om – i en meget inspirert forelesning:
Current controversies in data monitoring
Et problem med monitorering av kliniske studier er urealistiske styrkeberegninger. Får man færre predefinerte hendelser enn beregnet, må man vurdere å enten øke antall inkluderte eller øke oppfølgingstiden. En metode er å bruke ublindete interimdata, noe som bør unngås. Problemet er at tidlige forskjeller mellom ny behandling og kontrollgrupper ikke nødvendigvis vil være de samme som ved studieslutt. Så hvilke forhåndsdefinerte kriterier for å stoppe en studie bør man bruke? Han refererte til en oversiktsartikkel i Lancet (Schultz & Grines 2005; 365: 1657) hvor man hadde satt opp flere alternativer med p-verdier som varierte alt etter oppfølgingstid (O'Brien) fiksert p < 0.001 for forskjeller i alle interimanalyser uansett oppfølgingstid og p < 0.05 etter avsluttet studie (Peto). Han mente at alt for mange studier blir stoppet for tidlig og viste til en gjennomgang av slike studier i Lancet (1999; 353: 934). Et eksempel var en studie man stoppet etter 66 hendelser, 46 vs. 20, p = 0.001, relativ risiko 57%. "This is impossible, be sceptical, collect more data – regression to the thruth!" Han gjennomgikk så interimanalyser utført i CHARM, ASCOT; CRASH og Moxcon. Budskapet er i prinsippet: DMC gir råd, det er sponsor eller studieledelsen som tar den endelige avgjørelse. Han avsluttet med sin egen bedømmelse av data for å vurdere signifikans underveis:
a = hendelser i en gruppe og b i den andre gruppen

Z = a - b
kvadratroten av a + b

Z = 1.96, p = 0.05
Z = 2.58, p = 0.01
Z = 3.29, p = 0.001

"Just feel the data"

Som David DeMets etterlyste han utdannelsesmuligheter for fremtidige DMC medlemmer.

Session 6: Funding and Regulatory Issues

Jackie Bosch var reserve for selveste Salim Yusuf, som dessverre hadde meldt avbud. Hun er Director for Statistical Department ved Yusufs avdeling ved Universitetet i Ontario, Canada. Følgende tittel:
Independent Conduct of Clinical Trials

Det er 4 kategorier av store randomiserte kliniske studier:

1. De som utføres av industrien (eksempel 4S), uavhengig av utprøvere
2. De som utføres av farmakologisk industri, men med involvering av et akademisk senter (OnTarget, ORIGIN, CREATE)
3. En hybrid modell hvor det akademiske senter utfører studien, men med en representant fra det farmakologiske firma i Styringskomiteen (ACTION).
4. Kollaborasjon mellom forskjellige institusjoner og firmaer ( (MRC/HPS + Merck, HOPE, SOLVD, ALHAT)

I denne sammenheng er det viktig med klare definisjoner på hvilken rolle og hvilket ansvar som tillegges de forskjellige aktører. Uavhengighet var et slags stikkord og hun gikk i detalj gjennom mulighetene for å få til dette med de mange fallgruver som kan foreligge.

Robert Califf er en velkjent skikkelse i amerikansk kardiologi og har bl.a. . vært baseball champion i 1969. For tiden er han Vise Chansellor for Clinical Research og Professor of medicine, Division of Cardiology ved Duke Universitetet i North Carolina. Han snakket om:

Bureacracy in Clincal Trials
Som de fleste av oss mente han at Byråkratiet var for omstendelig og ineffektivt. Man trenger bedre klinisk forskning og alt for mange penger er bortkastet på dårlige studier. "Focus on optimizing useful research per dollar spent". Mye av skylden for dagen situasjon er relatert til den kunstige skillelinje mellom klinisk forskning og klinisk praksis. Han gjennomgikk en del "katastrofer" hvor klinisk forskning ikke hadde kommet særlig godt ut selv byråkratiet hadde godkjent studiene: CAST, Post-menopausal Østrogen-substitusjon, diverse hjertesviktstudier med positivt inotrope medikamenter ("kill people") og VIOXX-historien. En fellesnevner for alt dette var at the "Bureaucrats did their job". Richar Horton fra Lancet kommenterte et problem de fikk da metaanalysen om Vioxx skulle trykkes i Lancet for en liten tid tilbake. Han ble oppringt av FDA 4 dager før artikkelen (som hadde vært "peer-reviewed") skulle gå i trykken. Dersom Lancet publiserte den, ville førsteforfatteren, som også var ansatt i FDA, få sparken. Grunnen var at metaanalysen ikke hadde gått gjennom alle interne kontrollinstanser i FDA før den var sendt til Lancet. Men metaanalysen ble trykket likevel og alle vet hvordan det gikk med Vioxx. "Det blåser på toppane", som de sier i Vestfold.

Session 7: Study Monitoring

George Williams er garvet i gamet, og hatt sjefsstillinger stillinger innen Biostatistikk og Epidemiologi både ved Cleveland Clinic Foundation og Universitetet i Michigan, Ann Arbor,. Han har deretter vært Vice President, Biostatisics and research Data systems både i MSD og BMS. Hans oppgave var:
Industry Views on Monitoring
Dette var en kjedelig gjennomgang av hvordan industrisponsete studier blir fulgt opp i ytterste detalj, med fokus på masse småsaker som vi klinikere alltid har ment er helt uvesentlige for selve studieresultatet. men han gjorde det grundig, og det er klart at alle disse detaljene er til for at FDA ikke skal finne noe å "kicke på". Derfor var det en glede å høre på neste forelesning:

Rory Collins kjenner mange av oss fra ISIS-2 tiden og ikke minst i forbindelse med lanseringen av MRC studien om effekten av simvastatin 4o mg til høyrisikopasienter. Han er lært opp av Peter Sleight og Richard Peto og er nå Professor i Medisin og Epidemiologi ved Universitetet i Oxford. Forelesningens tittel:
Alternative approaches to Monitoring
Utgangspunktet var noe jeg som gammel "investigator" har etterlyst i snart 15 år: "Trouble if you monitor too much". I denne tiden har det blitt økende press på å gjøre alt for mye for å være sikker og å kunne svare på spørsmål fra FDA. Collins påpekte at FDA nå har gitt signaler om at også de vil bort fra denne utvikling. Robert Temple sa i alle fall ikke noe imot det. Dessverre er det nå et "overmonitoreringssyndrom" over hele Europa, noe han mener er et stort hinder for å utføre viktige studier. Byråkratiet er overveldende og det er et faktum at stadig færre nye medikamenter kommer ut på markedet. Byråkratiet er dessuten en trussel mot "emergency trials", p.g.a. rigide informed consent regler. Forslag til forbedring av situasjonen:

1. Vide inklusjonskriterier – nærme seg mer vanlig praksis
2. Minimal dataoppsamling – kun det vesentlige for studien
3. Ha enkle behandlingsopplegg
4. Unngå tidskrevende dataoppsamling og kvalitetskontroll
5. Bare noter "major outcomes"

Er ikke dette musikk i ørene for de som har holdt på med kliniske studier initiert av industrien og diverse samarbeidspartnere de siste 10-15 år?
Kfr. ISIS-2 som ble utført uten monitorering i det hele tatt – en av de mest suksessfulle studier som er gjort!
Ellers: Unngå interimanalyser og vær varsom med å stoppe studiene for tidlig.
Han presenterte en rekke data som viste at juks og fanteri er et lite problem
Man bør ha sentral monitorering for å få en passende gjennomføring av studiene. Hva skal vi med monitorering hver 6. uke? Gjør det enkelt! Ikke press folk til å få frem data når de ikke kan – la vær å dikte opp saker og ting for å "tilfredsstille" en nidkjær monitor for uvesentlige detaljer.
Feil kan oppdages sentralt med effektive statistiske teknikker. Det viktigste er ikke nidkjær monitorering. Unngå heller

• Dårlig studiedesign
• Gale analyser
• Inadekvate rapporter

Følgende bør gjøres:

• Lag rundhåndete inklusjons / eksklusjonskriterier
• Vurder compliance ganske avslappet og slutt med all pilletellingen
• Aksepter data som savnes – ikke press folk til å finne opp noe
• Begrens antall data som skal samles inn.

Hvis man er nidkjær på å detaljfremstille diverse bagatellmessige problemer, vil man risikere underrapportering.

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.