Diagnostikk ved øvre luftvegsinfeksjoner

Vondt i halsen (ViH) er en av de vanligste presentasjonsårsaker blant pasienter i allmennpraksis. Disse pasientene representerer en differentsialdiagnostisk utfordring for klinikeren med direkte behandlingsmessige konsekvenser. Det råder usikkerhet om beste utrednings- og behandlingsmåter for pasienter med ViH, og det har utviklet seg forskjellige tilnærmingsmåter til dette problemet i ulike land. Nedenfor er pragmatiske råd om hvordan primærlegen kan tilnærmer seg disse pasientene, bygget på nordiske tradisjoner.

Generell klinikk

Er pasienten skikkelig sykdomspåvirket? Akutt dårlig med vondt i halsen? Røde, “sinte” tonsiller? Glandler på halsen? Fravær av hoste?

Stol på klinikken, ta ikke prøver, bortsett fra dyrkning for gruppe A beta-hemolytiske streptokokker (GAS) på transportmedium for verifikasjon, overvåking av epidemiologisk situasjon. Behandle med antibiotika.

Utgjør opp til 20% av pasientene som kommer til allmennpraktikker grunnet ViH i høst og vintersesongen. I denne gruppen har opp til 75% av pasientene GAS ved dyrkning. Disse pasientene faller ofte utenfor de store studiene, da de er “for syke” til å inkluderes.

Er pasienten som kommer grunnet ViH moderat til lite sykdomspåvirket, har hoste, rhinorrhea, muskel/ledd ubehag?

Stol på klinikken, ta ikke prøver og gi ikke antibiotika, men evt symptomatisk behandling. Utgjør opp til 20% og i perioder mer av pasientene som kommer til allmennpraktikker grunnet ViH. I denne gruppen har 20-30% av pasientene GAS ved dyrkning, mange av disse er bærere av streptokokkene, og på denne måten oppfattes som “falske positive”.

De 50-60% av pasientene som presenterer seg med sykdomsbilde mellom disse to ytterpunktene er klinisk vanskelig å differensial-diagnostisere.

Selv ved bruk av kliniske skåringssystemer er ikke resultatet for denne mellom-gruppen bedre enn å slå krone og mynt. Differentsialdiagnosen har store praktiske konsekvenser hvis vi mener at GAS bør behandles og de andre årsakene (bortsett fra difteri og gonokokker) ikke bør behandles med antibiotika. I dette “detektivarbeidet” kan laboratorietester være til hjelp.

Små barn med GAS har ofte få symptomer bortsett fra feber, grinete, slapp, magesmerter og spisevegring. Hører som regel hjemme i denne “vanskelige mellomkategorien”.

Laboratoriet som hjelpemiddel
Direkte påvisning av agens eller antigener

Dyrking regnet som “Gullstandard” eller referansestandard, men denne metoden har også både falske positive og negative resultater. For “sensitiv” da den også kan plukke opp bærertilstander (6-40%)? Dyrking lite praktisk i allmennmedisin da det tar 1-2 døgn før prøvesvar foreligger, og til det er allmennpraktikkeren og pasienten ofte for utålmodige (urettmessig så? Tidlig behandling av strep i en kontrollert undersøkelse viste dobbelt så hyppig residiv innen en måned og 8x hyppigere residiv senere enn en måned etter første infeksjon (3)).

Immunologiske hurtigprøver til påvisning av streptokokkantigen. Relativt billige, raske å utføre og har etter hvert tilfredsstillende sensitivitet og spesifisitet. Gjøres på de aller fleste primærlegekontorer som har laboratorier, på legevakter, og på sykebesøk. De fleste norske primærleger bruker og stoler nå på slike immunologiske hurtigprøver som diagnostisk hjelpemiddel i den “vanskelige middelgruppen av pasienter med ViH” og handler på grunnlag av klinikk og dette prøvesvaret alene.

Påvisning av antistoff

Antistreptolysin O titter regnes som en sikker metode, da det er en 100% korrelasjon mellom et stigende eller høyt titternivå og reumatiske feber. Metoden er imidlertid lite egnet i klinisk praksis da den krever seriell prøvetaking, det tar tid før svar foreligger og den er relativt dyr. Her kommer mye nytt spennende i tiden fremover.

Indirekte påvisning av infeksjon

Kroppens reaksjon på infeksjon og alvorlighetsgrad gjenspeiles ofte i akutt fase reaksjonene og i de hvite blodlegemer.

Senkningsreaksjonen er av liten hjelp og har ingen plass i differentsialdiagnosen ved ViH.

C-reaktivt protein (CRP) finnes som en semikvantitativ immunologisk hurtigprøve med tilfredstillende nøyaktighet, gjøres på en dråpe fullblod. Hurtigprøvene (Nycocard) utføres på de fleste primærlegekontorer og på legevakter. CRP kan også analyseres kvantitativt og raskt med stor nøyaktighet på primærlegens kontor. CRP er et uttrykk for vevskade og den stiger raskt etter at skaden har oppstått, og faller tilsvarende raskt ved bedring. Som regel er vevskaden i svelget større ved en bakteriell infeksjon (som GAS) enn ved en viral infeksjon. En CRP verdi i første sykdomsuke på over 50 mg/l tyder på bakteriell infeksjon, mens verdier under dette ofte representerer virale eller mindre invasive infeksjoner. CRP verdien synker etter første uke også ved ubehandlede infeksjoner så grenseverdien regnes da som 25 mg/l. Den diagnostiske treffsikkerheten ved ViH øker ved bruk av CRP (2), men det er lite ekstra nytteverdi i denne laboratorieprøven i tillegg til den direkte påvisning av streptokokkantigen ved de immunologiske hurtigprøvene.

Hvite blodlegemer. Kan være nyttig, men er ressurskrevende og gjøres relativt sjeldent i allmennpraksis. Telling bør ikke gjøres manuelt gr unøyaktige svar. Farging av utstryk, bortsett fra “grov-undersøkelse” ved mononucleose, krever trening.

Pasienten og Tid som diagnostiske hjelpemidler

Vippesituasjon når det gjelder diagnostisk tilnærming og behandling. Viktig å få med seg pasientens ønsker; - “informed decision”. Ofte misforhold mellom hva legen tror pasienten ønsker, og hva pasienten i realiteten forventer.

“Hvis ikke bedring innen tre til fem dager, eller ved forværring, ta kontakt!”. Tenk mononucleose, ta immunologiske (hurtig)prøver og eventuelt blodutstryk. Husk ofte ikke utslag første uke av sykdomsforløpet. Obs residiv, cancer svelg, suppurative og ikke-suppurative komplikasjoner.

Konklusjon

• Vurder klinikken først
• Ved høy sannsynlighet; stol på klinikken, diskuter med pasienten og hvis aktuelt gi behandling uten videre prøvetaking
• Ved lav sansynlighet; stol på klinikken, gi eventuelt symptomatisk behandling
• Gi “åpen retur”
• Ved usikkerhet; mest effektiv differentsialdiagnostisk hjelp fåes fra immunologiske hurtigprøver til påvisning av streptokokkantigen. Stol på prøvesvaret, gi behandling ut fra dette og etter rådføring med pasienten
• Har du ikke streptokokk antigentest kan CRP være et alternativt diagnostisk hjelpemiddel
• Tenk mononukleose hvis ikke bedring etter 3-5 dager

Referanser

1. Hjortdahl P, Lærum E, Mowinckel P. Clinical assessment of pharyngitis in general practice. Scand J Prim Care 1988;6:219-23
2. Hjortdahl P, Melbye H. Does near-to-patient testing contribute to the diagnosis of streptococcal pharyngitis in adults? Scand J Prim Care 1994;12:70-6
3. Pichichero M et al. Adverse and beneficial effects of immidiate treatment of GAS pharyngitis with penicillin. Pediatr Infect Dis J 1987;6:635-43

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.