http://www.astrazeneca.no/index.asp?context=38&document=1814
|
|
Siden ble skrevet ut fra http://www.astrazeneca.no/index.asp?context=38&document=1814 |
Denne utgaven av AZ Medica består av en artikkel av dr.med Ole Andreassen om fysisk helsetilstand hos pasienter med schizofreni. Artikkelen er hentet fra FRAM, som er et verktøy i rehabilitering av schizofreni.
FRAM består av 13 artikler om ulike sider av rehabiliteringsarbeidet. Ulike fagpersoner, som alle er spesialister på sitt området, har bidratt til å gi en praktisk anvendbar oversikt beregnet på de ulike yrkesgrupper som er involvert i rehabiliteringen. Forfatterne kommer fra forskjellige yrkesgrupper og fra forskjellige deler av hjelpeapparatet, fra første- og fra andrelinjetjenester.
Av forsker Dr. med Ole Andreassen
Kst. overlege ved
Avdeling for forskning og undervisning
Ullevål universitetssykehus
Pasienter med schizofreni har økt kroppslig, somatisk, sykelighet og lever mellom 10 og 20% kortere enn resten av befolkningen. Dette skyldes blant annet at de har en usunn livsstil og at de ofte får et dårlig tilbud fra helsevesenet. Det er derfor viktig å fokusere på deres somatiske helse. Ved diagnostisering av schizofreni er det viktig å utelukke andre lidelse som kan gi et liknende psykotisk sykdomsbilde. Gjennom oppfølging av schizofrenipasienter må man følge med på pasientenes somatiske helse for å forebygge og oppdage sykdom samt følge opp behandlingen. Medikamenter som brukes ved schizofreni kan gi bivirkninger som øker sjansen for hjerte-karsykdom. Dette kan være vektøkning, sukkersyke, kolesteroløkning og hjerterytmeforstyrrelse. Det er viktig å velge medikament med lite bivirkninger og følge opp med årlige undersøkelser. Andre tiltak for å bedre den somatiske helsen går på å sikre adekvate somatiske helsetjenester til pasientene og jobbe aktivt med livsstilsintervensjon i forhold til mosjon, kosthold, røyking og rusmiddelbruk. Det psykiske helsevesen må samarbeide med fastlegen, tannlegen og somatiske institusjoner for å sikre at pasienter med schizofreni får et skikkelig somatisk helsetilbud. Det er viktig at alle innen psykiske helsevern er bevisst på pasientenes somatiske helse. En slik holdning vil medføre store forbedringer for pasientene. Vi må stille samme krav til behandling og oppfølging av schizofrenipasienter som til resten av befolkningen. Her har vi alle et stort ansvar.
En rekke undersøkelser har vist at pasienter med schizofreni til enhver tid har 2 – 3 ganger økt dødelighet, i forhold til normalbefolkningen. Dette medfører at pasienter med schizofreni lever 10-20% kortere enn resten av befolkningen. En studie viste at hvis man generelt i en befolkning lever i 73 år, vil pasienter med schizofreni leve i 62 år. Dette er en alvorlig forkortning av livslengden og viktig å huske på i den daglige kliniske hverdag. En grundig beskrivelse av sykelighet og dødelighet ved schizofreni finnes i Brown et al (2000).
Hva er årsakene til at pasienter med schizofreni dør tidligere enn resten av befolkningen? Dette er fremdeles ikke fullstendig kartlagt, men en rekke forhold spiller inn. Først og fremst er det følgene av en usunn livsstil med røyking, dårlig kosthold og lite mosjon. En økt frekvens av narkotikamisbruk spiller også en viktig rolle. Videre har pasientene en redusert evne til å bruke helsetjenestetilbudet, helsearbeidere har vansker med å yte skikkelig service, samtidig som pasientene er lite opptatt av egen helse. Det er vist at en stor del av somatisk sykdom hos pasienter med schizofreni forblir uoppdaget (Makikyro et al. 1998). Til sist er det mye som tyder på at noe av årsaken er knyttet til schizofrenisykdommen i seg selv (Ryan & Thakore 2002).
Unaturlige dødsårsaker, slik som selvmord og ulykker, står for 1/3 av den økte dødeligheten. Men det er viktig å huske at 2/3 av overdødeligheten skyldes naturlige dødsårsaker, slik som sukkersyke, lungesykdommer og kreft, men med kardiovaskulær sykdom som den klart viktigste.
Med andre ord; bortsett fra selvmord, dør pasienter med schizofreni av mye de samme sykdommene som resten av befolkningen, men de rammes tidligere og i større grad.
Det settes nå inn store ressurser i samfunnet på forebygging og behandling av mange vanlige lidelser som forkorter livet, slik som kreft og hjerte-kar sykdom. Det er av stor betydning at pasienter med schizofreni, som er en høyrisikogruppe, også får nyte godt av denne satsingen. Dette kan bare skje gjennom en bevisstgjøring av helsepersonell omkring den kroppslige helsetilstanden til pasienter med schizofreni, noe som flere har påpekt (Phelan et al. 2001). Det viktigste er at helsearbeidere er klar over den økte sykeligheten og dødeligheten ved schizofreni og dermed blir aktive når det gjelder utredning, oppfølging og ikke minst tiltak for å bedre situasjonen. Her omtales de viktigste elementene i et slikt opplegg.
Ved diagnostisering av schizofreni er det viktig å utelukke somatiske tilstander som kan medføre psykose. Se differensialdiagnoser, illustrasjon 1 . Pasientene gjennomgår en psykiatrisk utredning som bør være langvarig og grundig samt innbefatte nevropsykologisk testing . Symptomer og sykehistorie kartlegges gjennom diagnostiske intervju og samtaler med pårørende. Gjennom dette arbeidet vil mange somatiske lidelser ofte bli utelukket, men det er viktig å tenke på rene somatiske tilstander som kan gi et symptombilde som vanskelig kan skilles fra schizofreni. De vanligste er rusmiddelproblemer, men også forskjellige nevrologiske lidelser (hjernetumor, Huntingtons sykdom, demens), infeksjoner (HIV), hormonforstyrrelser (thyroidea og adrenalinforstyrrelser), metabolske lidelser (vitamin B mangel) og inflammatoriske lidelser (Systemisk lupus erytematosus). Det finnes noen få tilfeller hvor psykose hos eldre kan være schizofreni som debuterer i høy alder. Da kreves ofte utredning i en spesialenhet for alderspsykiatri.
Illustrasjon 1. Differensialdiagnoser til schizofreni
|
Under utredning med tanke på schizofrenidiagnose, er det viktig at man tilpasser den totale somatiske undersøkelse den enkelte pasient. Men uansett klinisk bilde bør man gjøre en standard somatisk undersøkelse og utføre en nevrologisk undersøkelse, rekvirere blodprøver som kan avdekke somatiske tilstander (infeksjonstegn, hormon- og vitaminanalyser, elektrolytter, og blodanalyser), samt gjøre hjernebildeundersøkelse (CT eller MR). Men kanskje viktigst er å være observant på mulige indikasjoner på annen sykdom fra symptombildet og sykehistorien. Man skal også kartlegge om pasienten bruker faste medisiner, da en rekke medikamenter kan gi symptomer som likner på psykotiske tilstander, slik som steroider, kreftmedikamenter, medisiner mot hjerterytmeforstyrrelser og antivirale medikamenter.
Det er viktig at man får grundige opplysninger om tidligere somatiske sykdommer og nåværende risikofaktorer slik som diabetes, overvekt, hjertesykdom og høyt blodtrykk. Man må være spesielt oppmerksomme på livsstilsfaktorene. Hvor mye røyker pasienten? Hvordan er kostholdet? Hvor mye mosjon blir det tid til? Slike forhold vil være viktige å få kartlagt.
Pasienter med schizofreni har en mye høyere risiko for å få en rekke vanlige sykdommer. Det finnes forskjellige studier med noe ulike resultat, men i hovedsak er det nå enighet om at schizofrenipasienter har klart mer kreft, særlig i mage-tarm og lunge, infeksjonssykdommer og hjerte-karlidelser. På den andre siden tyder mye på at det er en lavere forekomst av noen lidelser, slik som leddgikt (reumatoid artritt). Det er utenfor denne artikkelens mål å gi en oversikt over alle symptomer og funn ved alle disse lidelsene, men det viktige er å sikre at pasientene får adekvat medisinsk oppfølging. Generelt innen helsevesenet vil man lage et spesielt opplegg som er tilpasset den aktuelle gruppen hvis det er påvist en økt risiko. Hvorfor er dette så vanskelig ved schizofreni hvor levealderen er hele 10-20% kortere enn hos resten av befolkningen?
Mye av årsaken ligger nok i problemer med å yte adekvate helsetjenester. For det første neglisjerer ofte pasienter med schizofreni sin egen somatiske helse. Det er også vist at de har en høyere smerteterskel, slik at de for eksempel søker lege senere enn andre ved brystsmerter som kan være tegn på hjerteinfarkt. Når de så kommer til somatisk helsevesen, kan de være vanskelige å behandle. Det kan være vansker med kommunikasjon på grunn av negative symptomer, feiltolking av symptomer på grunn av kroppslige vrangforestillinger, eller bråk og uro slik at behandlingen forstyrres.
Kognitiv svikt hos pasienten kan også vanskeliggjøre at avtaler overholdes og pasienten uteblir. Poliklinikk og fastlege taper da penger. Helsepersonell kan bli utålmodige, ukomfortable og redde. Dette kan gjøre at viktige symptomer kan overses eller behandling avbrytes for tidlig. Videre kan det være vanskelig å få pasientene til å være med på et rutinemessig screeningsopplegg. Det kan også by på problemer å få til en forebyggende medikasjon mot for eksempel høyt blodtrykk. Det er i tillegg en kjensgjerning at leger og annet helsepersonell innen psykisk helsevesen har liten trening i somatiske helsespørsmål.
En amerikansk studie har vist at strukturert somatisk undersøkelse av pasienter med schizofreni er effektivt i å avdekke kroppslig sykdom (Jeste et al. 1997). Det er spesielt viktig med screening når pasientens sykdom gjør at de ofte neglisjerer eller mistolker symptomer. Som et minimum bør pasienter få en årlig rutineundersøkelse med vekt, BT og puls, somatisk undersøkelse av hjerte, lunge, abdomen, samt en blodprøvescreening på blodstatus, infeksjon, hormoner og lever- og nyrestatus. Hos kvinner må man gjøre underlivsundersøkelser i følge standard screeningrutiner. Disse retningslinjene er i samsvar med anbefalingene fra et amerikansk konsensusmøte (Marder et al. 2004). Somatisk screening bør samkjøres med kontroll av medikamentbivirkninger. Se illustrasjon 2 . Man bør også kontinuerlig holde oversikt over risikofaktorer forbundet med livsstil.
Gravide pasienter med schizofreni er alltid en ekstra utfordring og bør følges spesielt nøye. Graviditet er ingen sykdom, men vil ofte komplisere både de psykiske og somatiske forhold ved schizofreni. Det er vist at mødre med schizofreni har hyppigere svangerskapskomplikasjoner (Sacker et al. 1996). En av årsakene kan være at kan det ta tid før graviditeten blir erkjent, særlig ved aktiv psykose. Over halvparten av kvinner med schizofreni får dårligere psykisk helse under svangerskapet. Derfor må bruk av antipsykotika alltid overveies, men det er all grunn til å være forsiktig. Enkelte klassiske antipsykotika for eksempel haloperidol, Haldol ®, ser ut til å gi liten fare for fosteret, mens de nye andregenerasjons antipsykotika er lite undersøkt. Studier viser at omtrent to tredeler av kvinner med schizofreni vil få et tilbakefall hvis behandling med antipsykotika avbrytes. De fleste vil derfor anbefale fortsatt medikamentell behandling dersom kvinnen har hatt et alvorlig sykdomsforløp eller nylig hatt aktive symptomer. Men det er viktig å bruke lavest mulige doser. Man må også være oppmerksom på forverring av tilstanden etter fødsel, da omtrent en firedel av nybakte mødre med schizofreni får tilbakefall. En mer detaljert oversikt over bruk av antipsykotika under svangerskap og amming er nylig publisert (Nordeng og Spigset, 2003).
Her gjennomgås i hovedsak bivirkninger av antipsykotika som har betydning for somatisk helse. Jørgensen har også skrevet en nyttig oversiktsartikkel om temaet (Jørgensen 2002).
Første generasjons antipsykotika (også kalt nevroleptika), brukes av omtrent halvparten av pasientene i Europa, og inntil nylig var de eneste mulighet hos pasienter hvor depotinjeksjoner er påkrevd. De kroppslige bivirkningene er dominert av motoriske forstyrrelser og prolaktinøkning og en moderat vektøkning er ofte tilstede. Av motoriske forstyrrelser finnes de akutte, hvor man innen få timer etter første dose kan se akutte dystonier (kraftig tilstivning i muskulaturen der man inntar forvridde posisjoner - ofte rammes ansikt, nakke, tunge), parkinsonisme (tremor, manglende ansiktsmimikk og hypoaktivitet) samt akathisi (en kraftig kribling og uro, ofte i beina). Etter langtidsbruk kan det oppstå såkalte tardive dyskinesier, oftest kjennetegnet med ufrivillig grimasering, tygge – og munnbevegelser. Prolaktinøkning kan gi endringer i seksuallivet. Kvinner får redusert libido og kan bli infertile, menn får problemer med reisning og ejakulasjon. I tillegg kan kvinner få menstruasjonsforstyrrelser, melkeproduksjon og økt behåring. Menn kan få tendens til brystvekst og hos begge kjønn ser man utvikling av kviser, acnedannelse. Det er viktig å være bevisst på motoriske og prolaktinrelaterte bivirkninger og spørre pasienten regelmessig om slike plager, samt undersøke pasientene for motoriske bivirkninger. Prolaktin bør måles når man observerer prolaktinrelaterte bivirkninger (Marder et al 2004). Dosereduksjon eller medikamentskifte skal vurderes ved motoriske bivirkninger.
De fleste av disse medikamentene regnes som trygge ved bruk hos pasienter med kardiovaskulære sykdommer, og for eksempel haloperidol brukes mye for å roe ned pasienter i intensivavdelinger. Men noen av medikamentene kan påvirke hjerterytmen, og en studie har vist en mer enn doblet risiko for plutselig hjertedød assosiert med bruk av de gamle antipsykotika. Det er ikke vist noen sikker økt risiko for andre somatiske lidelser selv ved lang tids bruk.
Andre somatiske bivirkninger ved førstegenerasjons antipsykotika kan være ortostatisk hypotensjon, det vil si at blodtrykket synker når man reiser seg plutselig. Dette kan medføre fallulykker. Vektøkning sees ved mange førstegenerasjons antipsykotika, men ikke så kraftig som ved enkelte nyere, andregenerasjons antipsykotika. Mange gamle nevroleptika reduserer spyttsekresjonen. Dette gir et stort subjektivt ubehag i form av munntørrhet, og det er derfor viktig å sikre god tilgang til drikke i en sykehusavdeling eller venterom på poliklinikk. Mer alvorlig er at kronisk redusert spyttsekresjon sammen med redusert tannstell kan gi tannsykdom. Mange pasienter med schizofreni har dårlig tannhygiene, og det er viktig at pasientene sikres regelmessig og adekvat tannlegeundersøkelse. Det er viktig å være klar over at dette er en klar rettighet for pasientene. Ofte må helsepersonalet hjelpe til med å lage avtale og følge pasienten til første besøk hos tannlegen.
De siste 5-10 år har de nyere, andregenerasjons antipsykotika blitt tatt i bruk. Disse medikamentene har blitt meget populære, da de gir klart mindre motoriske bivirkninger og prolaktinforstyrrelse, samtidig som de har god effekt på de fleste symptomer og sannsynligvis bedrer kognitiv funksjon . Men de siste årene har det vist seg at flere av disse medikamentene kan gi stoffskifte -og hjerte/kar-bivirkninger, noe som i høy grad gir økt sykelighet og dødelighet. Dette gir grunn til bekymring fordi antipsykotika er utbredt og brukes over mange år.
Flere av medikamentene i denne gruppen kan gi vektøkning, og overvekt medfører en økt risiko for en rekke sykdommer og klart økt dødelighet. Risikoen er også høy for å utvikle diabetes, som over lang tid kan medføre nyreaffeksjon, synsproblemer og ikke minst hjertesykdom. Uoppdaget diabetes kan plutselig utvikle seg til diabetisk koma, og tilfeller med dødelig utgang er rapportert. En annen viktig somatisk bivirkning er kolesteroløkning og triglyceridøkning. Å gå med forhøyete kolesterolverdier over lang tid er en kjent risikofaktor for hjertesykdom, og store ressurser settes inn i befolkningen for å redusere kolesterolnivået. Enkelte nyere antipsykotika har også en tendens til å påvirke hjerterytmen i form av forlenget QTc intervall på EKG. Dette kan igjen medføre en potensielt alvorlig hjerterytmeforstyrrelse. Men dette er ikke et problem før slike medikamenter gis ved spesielle medisinske sykdommer eller sammen med andre medikamenter som også påvirker hjerterytmen. For en mer detaljert oversikt over metabolske og kardiovaskulære bivirkninger ved moderne antipsykotika, se Andreassen og Bentsen (2004). En nyttig oversikt over metabolske bivirkninger og tiltak for å forhindre dem er gitt i en fersk konsensusrapport fra en konferanse hvor de amerikanske foreninger for diabetes, psykiatri, endokrinologi og fedmeforskning deltok (American Diabetes Association et al. 2004). Man har også funnet en mulig økt risiko for katarakt ved enkelte antipsykotika, slik at man bør være obs på synsproblemer og henvise til synstest ved mistanke, spesielt hos eldre pasienter (Marder et al 2004).
Klozapin (Leponex®) må nevnes spesielt. Dette er et moderne antipsykotisk medikament, kanskje det mest effektive vi har, men det har en rekke alvorlige somatiske bivirkninger. Særlig farlig er plutselig fall i hvite blodceller (granulocytopeni, agranulocytose), noe som kan få alvorlige og dødelige følger. Heldigvis skjer dette veldig sjelden, i omtrent en av 100 tilfeller. Men på grunn av alvorlighetsgraden finnes det egne rutiner for hyppig kontroll av blodverdiene under klozapinbehandling.
Følgende opplegg skal følges: Innen ti dager før oppstart av klozapin (Leponex®) behandling skal antall hvite blodlegemer sjekkes (leukocytter og differensialtelling), og preparatet skal bare gis hvis det er normalt antall leukocytter og neutrofile granulocytter. Under pågående behandling skal hvite blodlegemer sjekkes (leukocytter og differensialtelling) ukentlig de første 18 uker og deretter en gang pr. måned, samt en måned etter seponering. Pasienten skal gjøres oppmerksom på at lege skal kontaktes ved tegn på infeksjon som feber, sår hals og influensasymptom. Man skal da umiddelbart kontrollere blodverdiene. Ved reduksjon i antall hvite blodlegemer (leukocytter og neutrofile granulocytter) skal kontrollprøver utføres neste dag, og ved alvorlig reduksjon skal klozapin (Leponex®) seponeres umiddelbart. Se detaljert omtale i Felleskatalogen .
I tillegg er klozapin (Leponex®) et av medikamentene som gir mest vektøkning, blodsukkerstigning og lipidøkning, noe man ikke må overse. Det er rapportert enkelte tilfeller av betennelse i hjertet (kardiomyopati og myokarditt) ved bruk av klozapin (Leponex®), og man har også sett økt forekomst av blodpropp. Risikoen for disse bivirkningene er størst de første månedene av behandlingen.
På grunn av gunstig subjektiv bivirkningsprofil og bra effekt foretrekker nå de fleste pasienter og behandlere andregenerasjons antipsykotika. Men siden disse medikamentene kan gi metabolske bivirkninger må man være spesielt oppmerksom under oppfølging av pasienter som behandles med slike medikamenter. I det følgende vil somatisk oppfølging under behandling med andregenerasjons antipsykotika omtales, men samme retningslinjer kan godt benyttes ved førstegenerasjons medikamenter. Enkelte førstegenerasjons antipsykotika kan også gi metabolske bivirkninger, for eksempel vektøkning. Det vil være en fordel å samkjøre screening for somatisk sykdom. Se kapittel " Under oppfølging - oppdage somatiske lidelser ", med oppfølging av bivirkninger av antipsykotika. Se også illustrasjon 2 .
Det finnes store forskjeller mellom medikamenter når det gjelder faren for somatiske bivirkninger. I utgangspunktet bør man velge et andregenerasjons antipsykotikum med gunstig bivirkningsprofil. Men det er viktig å gjøre en helhetsvurdering av pasientens risikofaktorer og symptomprofil, sammen med medikamentets effekt, og ikke bare velge etter bivirkninger.
Før oppstart av antipsykotikabehandling bør man utrede mulige kardiovaskulære risikofaktorer som tidligere hjertesykdom, høyt blodtrykk og hjertesykdom i familien. Ved stor risiko bør det først tas EKG. Ved rytmeforstyrrelse på EKG, kjent hjertesykdom, elektrolyttforstyrrelse og rusproblemer eller alkoholmisbruk, bør en unngå medikamenter som påvirker hjerterytmen. Uansett risikofaktorer bør en ikke kombinere flere medikamenter som påvirker hjerterytmen. Har pasienten metabolske risikofaktorer som overvekt, diabetes eller hyperlipidemi, bør man unngå de nye antipsykotika med størst fare for metabolske bivirkninger, slik som klozapin (Leponex®) og olanzapin (Zyprexa®).
Hos alle pasienter som starter opp med antipsykotika bør man måle fastende lipider (triglycerider, totalkolesterol, HDL, LDL), fastende blodsukker, BT, puls og vekt. Se illustrasjon 2 . Under langtidsbehandling bør man måle disse parametrene etter et halvt og ett år, og deretter hvert år. Hos pasienter med høy risiko og ved unormale blodverdier bør man kontrollere hvert halvår og igangsette behandlingstiltak, eventuelt skifte medikament. Man må være oppmerksom på symptomer på høyt blodsukker i form av tørste, mye vannlating og ketoacidose der man kan se hyperventilasjon.
Illustrasjon 2: Somatisk screening ved schizofreni
|
Hos enkelte pasienter kan man se uforklarlig mye bivirkninger selv på lave doser. Da er det et spørsmål om pasientene kan være langsomme legemiddelomsettere og en serummåling av medikamentet kan være nødvendig. Hvis en slik måling ikke gir tilstrekkelig svar, kan man nå få gjort rutineundersøkelser av CYP genvarianter, som kan avgjøre om pasienten er genetisk bestemt langsom legemiddelomsetter. Det er også viktig å tenke på legemiddelinteraksjoner, det vil si at ulike medikamenter påvirker hverandre. Ved bruk av flere medikamenter samtidig (polyfarmasi) må man alltid utelukke muligheten for klinisk viktige interaksjoner. Dette kan man gjøre ved å slå opp i Felleskatalogen på det enkelte medikaments preparatomtale eller studere listen over alle kjente interaksjoner i kapitlet om legemiddelinteraksjoner.
Livsstilsfaktorer som påvirker helsen, slik som mosjon, kosthold og røyking, er de samme for pasienter med schizofreni som for resten av befolkningen. Dette er risikofaktorer som kan påvirkes, men siden de er knyttet til livsstilen, er dette vanskelig. Problemet for schizofrenigruppen er at de røyker mer, spiser mer usunt, veier mer og er mindre fysisk aktive, samtidig som det er særlig vanskelig å endre deres livsstil. Arbeidet med livsstilsendring bør derfor foregå uavbrutt og være et viktig mål for behandling og rehabilitering, på linje med symptomreduksjon og funksjonsbedring.
Arbeidsmetodene trenger ikke skille seg noe fra annen type behandling, for eksempel kognitivt basert terapi, selv om psykoedukativ gruppetilnærming nok vil være mest effektivt . Det er vist at gruppeterapi er effektivt for å hjelpe pasienter med schizofreni til å slutte å røyke (Addington 1998). Pasientene må informeres om risikofaktorene og hva de kan føre til, motiveres til endring og følges på aktiviteter. Det er også et viktig poeng at vi forsøker å integrere trim, antirøykearbeid og kosthold i den daglige psykiatriske behandling og rehabilitering. Man kan for eksempel mosjonere under trening på sosial fungering ved å gå til kafeen, tilberede sunn mat på psykiatriske dagsentra og legge forholdene minst mulig til rette for røyking i psykiatriske institusjoner. Personalets egne holdninger spiller her en viktig rolle.
Pasienter med schizofreni har en redusert evne til å benytte seg av helsetjenestetilbudet, og mange klarer ikke å følge opp behandlingen. Det er også vist at kvaliteten på helsetjenester som schizofrenipasienter tilbys, er dårligere enn for resten av befolkningen. I en studie av hjerteinfarkt fant man at pasienter med schizofreni hadde dårligere overlevelse kun fordi de ikke fikk skikkelig behandling – noe som er et tankekors. Hva kan vi gjøre med dette? Det er viktig å følge opp pasientene og påse at de får adekvat somatisk behandling på samme måte som vi er opptatt av deres psykiatriske problemer. Hva nytter det om pasientene får sin depotinjeksjon eller møter på dagrehabiliteringen, hvis de går i årevis med ubehandlet høyt blodtrykk eller hyperkolesterolemi?
Helsepersonell innen det somatiske helsevesen er ikke vant til å behandle pasienter med schizofreni. Det kan lett oppstå motoverføringsproblemer, for eksempel for stor distanse til paranoide pasienter slik at somatisk undersøkelse blir for dårlig, eller for mye omsorg og hjelp til stille og tilbaketrukne pasienter, slik at de blir passivisert. Videre er det vanskelig å få adekvat informasjon om pasientens symptomer, samtidig som disse pasientene kan ha problemer med å ta i mot og forstå informasjon om egen helse. Det kan derfor være en fordel at somatisk helsepersonell får opplæring og veiledning. Her kan konsultasjons-liaison tjenesten på somatiske sykehus være til god hjelp. Man kan da gå gjennom hva som er best distanse til pasienten, hvordan få best mulig kommunikasjon og hvor viktig det er å informere pasienten og deres pårørende. Informasjon og opplæring vil nok også bidra til å redusere stigmatiseringen av schizofrenipasienter i helsevesenet.
Hvem skal så ha ansvar for pasientenes somatiske helse? For innlagte pasienter på psykiatrisk sykehus, må postens leger sikre adekvat medisinsk utredning og tilsyn. Der man føler seg lite skikket, bør man søke hjelp og veiledning fra kollegaer i somatikken. Her vil det være enklere med tilsyn fra eller undersøkelser på somatiske avdelinger, men det er viktig at leger og resten av personalet er bevisst på sitt ansvar for å ivareta helsen til denne høyrisikogruppen.
Det er lett å se for seg hvordan ansvaret kan bli pulverisert for polikliniske pasienter. Det er nærliggende å tenke at somatisk helse blir del av arbeidet til pasientens ansvarsgruppe, hvor allmennlegen inngår sammen poliklinikkpersonell. Som ved psykiatrisk behandling, er det viktig å få etablert en god allianse med pasienten, og at man nyttegjør denne alliansen også når det gjelder somatisk helse. Problemet er at de som får til en god allianse med pasienten ikke alltid er like oppdaterte på det somatiske området. Psykiatere og de psykiatriske sykepleierne har her en viktig jobb ved å sørge for at man også holder fokus på den somatiske helsen. Gjennom kunnskap om pasientens psykiske lidelse samt trening i somatisk medisin er det lettere å sikre at symptomer på kroppslig sykdom ikke blir oversett eller feiltolket.
Det er helt nødvendig at pasientene har en fastlege. Her bør helsearbeidere i psykiatrien aktivt hjelpe til med å få etablert kontakt. Når man har skaffet fastlege, er det viktig å få til et godt samarbeid. For det er fastlegen som bør gjøre utredningen ved mistanke om nyoppstått kroppslig lidelse. Fastlegen er nok også den beste til å gjøre de årlige helsesjekkene, men det er nødvendig at pasientansvarlig lege i poliklinikkene koordinerer og følger opp. Men nye amerikanske retningslinjer anbefaler at psykiateren tar mer ansvar for somatiske undersøkelser (Marder et al. 2004). Det må sikres at fastlegen setter av nok tid til å gjøre adekvat utredning av pasientene, som ved vage, fiendtlige eller mistenksomme symptomer kan være vanskelige å undersøke. Spesielt er dette viktig ved underlivsundersøkelser. Det er ofte lettere å bruke tiden på sosiale eller trygdemessige forhold. Psykiaterne har best kunnskap om bivirkninger av medisiner, og bør samarbeide med fastlegen om dette arbeidet. Det er igjen viktig at dette blir et tema som man tar stilling til og avtaler konkret for den enkelte pasient avhengig av praktiske forhold på stedet. Pasienten vil kunne ha behov for følge til sine avtaler hos fastlegen, noe som det psykiatriske helsepersonell bør hjelpe med. Det er også viktig å få gode rutiner for utveksling av informasjon mellom fastlegen og den psykiatriske spesialisthelsetjenesten. Fastlegene er en viktig ressurs i rehabiliteringsarbeidet og mange av dem har store kunnskaper og er flinke til å følge opp denne pasientgruppen.
Mange pasienter med schizofreni har dårlig tannhelse. Her spiller bivirkninger av medikamenter, spesielt munntørrhet, en viktig rolle, men også engstelse for tannlegebesøket og dårlig økonomi har betydning. Det er viktig at pasientene sikres regelmessig og adekvat tannlegeundersøkelse. På tross av at dette er en klar rettighet for pasientene, må man mange steder stå på overfor myndighetene for å få det til. Ofte må helsepersonalet hjelpe til med å lage avtale og følge pasienten til første besøk hos tannlegen. Forebygging av tannråte er viktig for å forhindre infeksjoner som kan gi alvorlige komplikasjoner. En bra tannstatus har stor betydning for pasientens selvtillit og er viktig for å hindre stigmatisering.
American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity. (2004) Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. J Clin Psychiatry 65:267-72
En grundig gjennomgang av diabetes og overvekt assosiert med antipsykotiske medikamenter forfattet av eksperter i psykiatri, endokrinologi og fedmeforskning. Enkel, lettlest og systematisk oversikt som gir et perspektiv på problemet sett utenfra psykiatrifeltet.
Addington J. (1998) Group treatment for smoking cessation among persons with schizophrenia. Psychiatr Serv , 49, 925-8
En oversiktsartikkel som beskriver forskjellige intervensjoner for røykeslutt av forfatter som var først ute med å beskrive positive resultater av slikt opplegg (Originalartikkelen er publisert i Am. J. Psychiatry 1998).
* Andreassen OA, Bentsen H. (2004) Metabolske og kardiovaskulære bivirkninger ved moderne antipsykotika. Tidsskrift for Norsk Lægeforening, 124, 181-2
En oppdatert oversikt over somatiske bivirkninger ved nyere antipsykotika og presentasjon av et praktisk opplegg for oppfølging.
* Brown S, Inskip H, Barraclough B. (2000) Causes of the excess mortality of schizophrenia. Br J Psychiatry , 177, 212-7.
En fin oversikt over årsaker til økt dødelighet ved schizofreni studert i en gruppe av pasienter fra England.
Casey DE, Hansen TE. (2003) Excessive morbidity and mortality in schizophrenia, in Medical Illness and Schizophrenia. Edited by JM Meyer and HA Nasrallah, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, pp. 13-34.
En grei oversiktsartikkel som beskriver den økte dødeligheten og relasjon til de moderne antipsykotika.
DRUID - Drug information database. Legemiddelinformasjon for norske klinikere, med database for legemiddelinteraksjoner. http://www.interaksjoner.no/
Felleskatalogen AS. Oslo. Felleskatalog 2004. http://www.felleskatalogen.no/
Nyttig oppslagsverk over bortimot samtlige legemidler som selges i Norge. Har både omtale av enkeltpreparat og tematiske kapitler. Internettutgaven oppdateres kontinuerlig.
Jørgensen HA. (2002) Medikamentell behandling av schizofreni. Tidsskrift for Norsk Lægeforening, 122, 2206-9
En ny og praktisk oversiktsartikkel om farmakologisk behandling av schizofreni hvor de nye antipsykotika omtales.
* Jeste DV, Gladsjo JA, Lindamer LA, Lacro JP. (1996) Medical comorbidity in schizophrenia. Schizophr Bull, 22, 413-30.
En oversiktsartikkel over somatiske sykdommer, rusmiddelbruk, kognitiv svikt, sanseforstyrrelser og iatrogene (som skyldes behandlingen) sykdomsårsaker ved schizofreni.
Makikyro T, Karvonen JT, Hakko H, et al. (1998) Comorbidity of hospital-treated psychiatric and physical disorders with special reference to schizophrenia: a 28 year follow-up of the 1966 northern Finland general population birth cohort. Public Health , 112, 221-8.
En finsk epidemiologisk studie om medisinsk sykdom ved innlagte psykiatriske pasienter i Finland. Viser at mye somatisk sykdom forblir uoppdaget.
Marder SR, Essock SM, Miller AL et al. (2004) Physical health monitoring of patients with schizophrenia.
Am J Psychiatry161:1334-49.
En ny og meget bra og oversikt over anbefalte retningslinjer for somatisk oppfølging av pasienter med schizofreni. Basert på et konsensusmøte hvor en rekke ledende amerikanske schizofreniforskere deltok.
Nordeng H, Spigset O. (2003) Bruk av antipsykotika ved graviditet og amming. Tidsskrift for Norsk Lægeforening, 123, 2033-5.
En nyttig og fersk oversikt over behandling med antipsykotiske medikamenter under svangerskap og under amming.
* Phelan M. Stradins L, Morison S. (2001) Physical health of people with severe mental illness. BMJ , 322, 443-4.
En lederartikkel skrevet av allmennleger og psykiatere som fremmer økt bevisstgjøring og diskuterer samarbeidet med primærhelsetjenesten.
Ryan CM, Thakore JH. (2002) Physical consequences of Schizophrenia and its treatment. The metabolic syndrome. Life Sci, 71, 239-57
En lang oversiktsartikkel om basale mekanismer relatert til schizofrenisykdommen og muligheter for metabolske bivirkninger ved antipsykotikabehandling.
Sacker A, Done DJ, Crow TJ. (1996) Obstetric complications in children born to parents with schizophrenia: a meta-analysis of case-control studies. Psychol Med , 26, 279-87.
En oversiktsartikkel som omtaler fødselskomplikasjoner hos barn født av foreldre som har schizofreni.
* Vieweg V, Pandurangi A, Levenson J, Silverman J. (1995) Medical disorders in the schizophrenic patient. Intl J Psychiatry in medicine, 25, 137-72
En meget grundig oversiktsartikkel om alt fra utbredelse, undersøkelse, samarbeide og oppfølging omkring somatisk lidelse ved schizofreni. Meget praktisk lagt opp, mange gode råd.