Schizofreni er mer enn en nevroutviklingslidelse

Av Professor dr. med. Hugo Jørgensen, Bergen Psykiatriske Universitetssykehus

American Psychiatric Association hadde på årsmøtet 2003 i San Francisco invitert professor Robin M. Murray fra Institute of Psychiatry, London, til å holde The International Psychiatrist lecture. Prof. Murray er en av verdens mest kjente forskere innen schizofreni. Han talte over temaet "Schizophrenia is more than a neurodevelopmental disorder" og jeg fant hans foredrag så inspirerende at jeg har lyst til å dele essensen av foredraget med andre, som ikke hadde muligheten til å høre ham.

Prof. Murray startet med en historisk oversikt hvor Kraepelins oppfatning av schizofreni som en degenerativ lidelse dominerte fra 1896 og fram til omkring 1940. Etter annen verdenskrig ble lidelsen forklart i sosialpsykiatriske termer for senere, spesielt i Nord Amerika, å bli forstått ut ifra en psykoanalytisk modell (eks. den schizofrenogene mor). Omkring 1970-årene kom det økt evidens for genetikkens betydning for schizofreni, og den analytiske modellen ble forlatt til fordel for en biologisk modell. De siste ca. 25 år har akademisk psykiatri, spesielt i Nord Amerika, stort sett forklart schizofreni som en genetisk bestemt hjernelidelse. Klinikerne har imidlertid fortsatt å vektlegge betydningen av psykososiale faktorer og miljø.

Da hjerneforandringer i forbindelse med schizofreni ble vist bl.a. av Crow og Johnstone 1977 ble dette først sett på som en bekreftelse av Kraepelins antagelser om degenerasjon. På midten av 1980 tallet ble det klart at forandringene var, iallfall delvis, av utviklingsmessig karakter, og Daniel Weinberger, Fini Schulzinger og Robin Murray selv fremmet ideen om schizofreni som en utviklingslidelse (neurodevelopmental disorder). Forandringene er karakterisert ved at de utvikler seg i løpet av barndommen og forblir heretter statiske som en sårbarhetfaktor for utvikling av episodisk eller konstant psykose. Det er mye evidens for at forandringene er delvis genetisk betinget. Hvis man undersøker nære slektninger til pasientene vil man ofte finne antydninger til forandringer av samme art som pasientene har. Det gjelder for eksempel store ventrikler og redusert volum av cortex. Noen forandringer er altså under genetisk kontroll og andre skyldes tidlige miljøpåvirkninger. Det er data som viser at schizofrene har en betydelig frekvens av tidlige skader på hjernen. Disse kan skyldes prenatale påvirkninger, obstetriske problemer og traumer eller infeksjoner i barndommen. Særlig perinatale problemer med asfyksi er relatert til redusert volum av temporale strukturer (hippocampus og amygdala).

Murray finner utviklingshypotesen deprimerende: "Doomed from the womb". Det skjer noe med din temporalregion i fosterlivet (2. trimester) og du blir schizofren når du er 18 år gammel". Han finner også at hypotesen er mangelfull. Den gir ingen forklaring på hvorfor psykosen starter. Hvordan kan beskjedne forandringer i hjernen i barndommen føre til psykose i voksenalder?

Rapaport og medarbeidere har rapportert at det forekommer utviklingsendringer i cerebrum utover i ungdomstiden, men hvordan kan det føre til psykoseutvikling hos personer i trettiårene? Videre, hva er forbindelsen mellom forandringer i hippocampus og vrangforestillinger og hallusinasjoner? Utviklingshypotesen har ikke hjulpet oss til å forstå karakteren av symptomene.

Murray mener at utviklingsforstyrrelse er en komponent i schizofrenien, men sykdommen er ikke en utviklingsforstyrrelse på linje med for eksempel autisme. Han nevner at forskningen videre går i forskjellig retning. Daniel Weinberger representerer utviklingen av mer sofistikerte modeller innenfor utviklingshypotesen, og Jeffrey Lieberman har igjen fremmet tanken om schizofreni som en degenerativ lidelse.

I Europa har man tatt utgangspunkt i at schizofreni er en kognitiv lidelse. Pasientene kommer ikke og klager over en redusert hippocampus eller ufullstendige forbindelser i prefrontal cortex. De kommer med kognitive symptomer, og i UK har man vært sterkt interessert i å undersøke for kognitive mønstre ved schizofreni. På Kontinentet har man bidratt med mye evidens for betydningen av miljøet. Med dette som bakteppe mener Murray at det er på tide å forsøke å integrere de forskjellige hypoteser.

Med utgangspunkt i genetiske undersøkelser på Maudsley konkluderer han med at konkordansraten for en-eggede tvillinger er ca 40% og for to-eggede ca 5% både når det gjelder schizofreni, schizoaffektiv lidelse og mani. Over halvdelen av den genetiske varians er felles for disse lidelser. Dette kan gi forklaringen på hvorfor de kan være vanskelige å skille fra hverandre, og hvorfor alle tre reagerer på dopaminantagonister.

Schizofreni er forskjellig fra bipolar lidelse (BPD). Spørsmålet er hva genetikk og miljø gjør som får schizofreni til å skille seg fra BPD. I forbindelse med schizofreni er det gjentatte ganger funnet 6 forskjellige gener. To av disse er også funnet i forbindelse med BPD. Dersom man ser på forskjeller ved schizofreni og BPD, vil schizofreni være karakterisert av økt ventrikulært volum og redusert volum av prefrontale cortex samt hippocampus og amygdala i mediale temporallapp. Ser man på nysyke med BPD er der lite som taler for avvikende forhold i cerebrum. Spesielt ser BPD ikke ut til å være forbundet med avvik i mediale temporallapp.Faktisk er det data som tyder på at amygdala er større ved BPD enn i normalpopulasjonen. Dette tyder på at det er personer med schizofreni og ikke BPD som er utsatt for genetiske og/eller miljøbetinget forstyrrelser av hjernens utvikling.

I den engelske cohort studien, beskrevet av Peter Jones, hadde preschizofrene barn forsinket utvikling på flere punkter og en gjennomsnitts IQ på 94 i forhold til 100 hos normale barn. En cohort studie fra New Zeeland har bekreftet resultatene. Også her ble det funnet forsinket utvikling av motorikk og språk hos pre-schizofrene barn. I motsetning til pre-BPD barn hadde pre-schizofrene også hatt økt frekvens av perinatale problemer, og Murray mener at dette er årsaken til at disse barn får temporale skader. Pre-maniske barn tenderte til å fungere motorisk bedre enn kontroller.

Murray foreslår at det kan være noen gener som predisponere for psykose og andre gener samt miljøfaktorer som gir utviklingsforstyrrelser. De barn som får skader i mediale temporalområde vil i særlig grad risikere å bli schizofrene.

Vedrørende spørsmålet om starten på psykose anfører Murray at mange psykotiske pasienter har hatt "merkelige" ideer siden barndommen. Dopaminerg sensitivisering kan være en årsak til starten på selve psykosen. Narkotika slik som amfetamin, kokain og kanskje cannabis synes å øke frigjøringen av dopamin fra terminalene. I en svensk undersøkelse (Andreasson) er utbredt bruk av cannabis funnet å øke frekvensen av schizofreni med opp til 6 ganger. Også sosiale faktorer er funnet å være av betydning. Danske, svenske og hollandske studier finner at det er økt frekvens av schizofreni i urbane strøk. Det er også i disse strøk at det i populasjonen finnes størst forekomst av isolerte hallusinasjoner eller vrangforestillinger. I Danmark er det funnet at dersom familiene flytter flere ganger, øker frekvensen av schizofreni. Murray foreslår at flytting kan medføre at sårbare barn mister muligheten for integrasjon og at isolasjon predisponerer for schizofreni.

Til slutt kommer han inn på betydningen av emigrasjon som tilsynelatende fører til noen av de største frekvenser av schizofreni. Han referere her til bl.a. Ødegårds studier. Han har selv vært involvert i studier av afro-caribian emigranter i England. I en studie fant de at dersom en afro-caribian hadde en nær slektning med schizofreni hadde vedkommende en risiko på ca 26 % for selv å bli syk. I forhold til populasjonsstudier skulle tallet ha vært 6-7 %. Det er også funnet at dersom barnet er svart, øker risikoen for schizofreni med graden av hvitt nærmiljø. Dette kunne tyde på at dersom et barn opplever problemer pga. sin rase, så øke risikoen for schizofreni.

Han sammenfatter med en hypotese om at schizofreni inntil videre må oppfattes i en utviklingssammenheng med genetiske determinanter som de viktigste. I tillegg er det kraftfulle miljøfaktorer som ytterligere øker risikoen for lidelsen. Visse narkotika og sosialt stress kan øke synaptisk dopamin og dermed bidra til økt risiko.

Referanser

• Andreasson S. Allebeck P. Engstrom A. Rydberg U. Cannabis and schizophrenia. Lancet. 1(8592):1000-1, 1988.
  
  
• Cardno AG. Marshall EJ. Coid B. Macdonald AM. Ribchester TR. Davies NJ. Venturi P. Jones LA. Lewis SW. Sham PC. Gottesman II. Farmer AE. McGuffin P. Reveley AM. Murray RM. Heritability estimates for psychotic disorders: the Maudsley twin psychosis series. Arch Gen Psychiatry. 56(2):162-8, 1999.
  
  
• Crow TJ. Johnstone EC. Cerebral atrophy and cognitive impairment in chronic schizophrenia. Lancet: 1(8007):357, 1977.
  
  
• Thompson PM, Vidal C, Giedd JN, Gochman P, Blumenthal J, Nicolson R, Toga AW, Rapoport JL. Mapping adolescent brain change reveals dynamic wave of accelerated gray matter loss in very early-onset schizophrenia.Proc Natl Acad Sci U S A. 2001 25;98(20):11650-5.
  
  
• Wessely S. Castle D. Der G. Murray R. Schizophrenia and Afro-Caribbeans. A case-control study.[comment]. British Journal of Psychiatry. 159:795-801, 1991 Dec.
  
  
• Jones P, Rodgers B, Murray R, Marmot M. Child development risk factors for adult schizophrenia in the British 1946 birth cohort. Lancet 1994;344:1398-402.
  
  
• Odegaard O. Comments on the genetics issue. Schizophrenia Bull. 3(3):345-7, 1977.
  
  
  

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.