AKUTT HJERTEINFARKT

Hvor tidlig etter trombolyse bør pasienter sendes til invasivt senter?

Den optimale behandling etter trombolyse for akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI) er stadig ikke helt avklart. Flere studier har vist nyttig effekt av tidlig overføring til et invasivt senter for koronar angiografi og PCI når det er indisert, men tidspunktet for overføring har variert i disse studiene. Få studier har inkludert pasienter med ekstra lang avstand til invasivt senter. Lang avstand kan øke behovet for tidlig overflytning i tilfelle det er behov for rescue-PCI, samtidig som lang reisetid også kan øke risiko for komplikasjoner under transporten. Hensikten med denne studien var å sammenligne effektene av 2 reperfusjonsstrategier etter en full-dose trombolyse: (1) umiddelbar overflytning av pasientene for angiografi/PCI, eller (2) behandle pasientene mer konservativt med en iskemi-guidet strategi.

Studien ble gjennomført ved 5 sykehus (Lillehammer, Gjøvik, Hamar, Elverum og Kongsvinger) med Ullevål universitetssykehus som invasivt senter. De deltagende sykehus hadde gode systemer for prehospital trombolyse, og for området som ble dekket var avstandene til Ullevål mellom 100 og 400 km. Pasientene, som måtte være yngre enn 76 år, skulle få standard vektjustert tenecteplase og ellers medikamentell behandling etter vanlige retningslinjer. For å bli inkludert måtte infarktsymptomene ha vart mindre enn 6 timer og forventet tidsforsinkelse for eventuell transport fra første medisinske kontakt til PCI på Ullevål måtte være >90 minutter. Aktuelle pasienter ble randomisert til enten tidlig invasiv strategi og da overflyttet til Ullevål så tidlig som mulig etter trombolysen, eller til konservativ strategi som innebar innleggelse i det lokale sykehuset ved prehospital trombolyse, observasjon av ST-segmentelevasjonen og overflytning til Ullevål dersom ST-elevasjonen ikke hadde gått tilbake minst 50% etter 60 minutter eller dersom smertene persisterte. Tidlig henvisning til koronar angiografi var anbefalt ved symptomer eller tegn på spontan iskemi eller tegn på iskemi ved arbeids-EKG før utskrivning. For de øvrige ble det anbefalt rutinemessig koronar angiografi innen 2-4 uker etter utskrivningen. Det primære endepunkt var sammensatt av død, reinfarkt, slag eller ny iskemisk episode i løpet av 12 måneders oppfølging.

Ut fra 524 pasienter som ble screenet, ble det totalt randomisert 266 pasienter i to like store grupper, tidlig invasiv gruppe og konservativ gruppe. Det var ingen signifikante forskjeller mellom gruppene for basale kliniske karakteristika. Totalt ble det utført koronar angiografi hos 133 (99%) i tidlig invasiv gruppe og hos 125 (95%) i konservativ gruppe. Median tid fra trombolyse til ankomst i kateteriseringslaboratoriet var 130 min i tidlig invasiv gruppe og 5,5 dager i konservativ gruppe.

Det primære endepunktet oppsto hos 28 pasienter (21%) i tidlig invasiv gruppe mot 36 (27%) i konservativ gruppe. Denne forskjellen var ikke signifikant; p=0,19. Det sekundære endepunkt bestående av død, reinfarkt eller slag ved 12 måneder var signifikant redusert i tidlig invasiv gruppe sammenlignet med konservativ gruppe (6% vs. 16%, hazard ratio 0,36, 95% CI 0,16-0,81) og denne forskjellen var statistisk signifikant med p=0,01. Det ble ikke påvist noen forskjeller i blødning eller infarktstørrelse mellom gruppene.

Forfatterne konkluderer med at selv om studien ikke viste signifikante forskjeller mellom gruppene for det primære endepunktet, tyder den signifikante reduksjonen av det sammensatte endepunkt død, reinfarkt eller slag i invasiv gruppe, på at denne strategien bør foretrekkes hos pasienter som får trombolyse ved STEMI også i områder med lange avstander til invasivt senter.

Redaktørens kommentarer:
Denne studien er meget vel gjennomført og gir et godt bilde av den praktiske hverdag i infarktbehandling i Norge. Når effekten på det primære endepunkt ikke var statistisk signifikant, kan det skyldes at materialet var relativt lite. Resultatene fra NORDISTEMI, sammen med resultatene fra den vesentlig større kanadiske studien TRANSFER-AMI, gir godt grunnlag for en praksis hvor pasienter med akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon som er behandlet med trombolyse bør overflyttes tidlig til invasivt senter for koronar angiografi/PCI. Nøyaktig hvor tidlig gir vel ikke studiene noe sikkert svar på når man holder seg under 24 timer. Lokale og praktiske forhold vil her spille stor rolle.

Implantasjon av ICD tidlig etter hjerteinfarkt

Studier viser at plutselig død på grunn av ventrikulære tachyarytmier er ansvarlig for 20-50% av dødsfallene som oppstår de første ukene etter et akutt hjerteinfarkt (AMI). Rasjonale for denne studien, the Immediate Risk Stratification Improves Survival (IRIS) trial, var basert på hypotesen at tidlig implantasjon av ICD, sammenlignet med optimal medisinsk behandling, ville bedre overlevelse blant pasienter med AMI og predefinerte markører for økt risiko. Studien ble gjennomført i årene 1999-2007 ved 80 sentra i Tyskland, Østerrike og rekke østeuropeiske land. Inklusjonskriteriene var i utgangspunkt gjennomgått AMI med eller uten ST-elevasjon. Eksklusjonskriteriene var i hovedsak behandlingstrengende ventrikulære arytmier før infarktet eller senere enn 48 timer etter, hjertesvikt NYHA klasse IV og et tidsintervall. på mer enn 31 dager siden infarktet. 35 499 ble screenet. Kriteriene for økt risiko var hjertefrekvens =90/min målt på det første tilgjengelige ekg som det måtte være tatt innen 48 timer etter infarktet, kombinert med venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF) = 40% målt i tiden 5-31 dager etter infarktet (kriterium 1, 602 pasienter). Kriterium 2 (208 pasienter) var ikke-vedvarende ventrikkeltachycardi bestående av 3 eller flere sammenhengende ventrikulære premature slag ved Holtermonitorering tilsvarende en frekvens =150 slag/min påvist i tidsrommet dag 5-31 etter infarktet. 88 pasienter hadde begge disse kriteriene. Totalt ble 898 pasienter randomisert til enten å få implantert ICD (n=445) eller til medisinsk behandling alene (n=453), og randomiseringen skjedde gjennomsnittlig 13±7 dager etter infarktet.

I en gjennomsnittlig oppfølgingsperiode på 37 måneder døde 233 pasienter, 116 pasienter i ICD-gruppen og 117 pasienter i kontrollgruppen. Total dødelighet var ikke redusert i ICD-gruppen, men det var færre plutselige dødsfall i ICD-gruppen enn i kontrollgruppen, 27 vs. 60. Antall kardiale dødsfall som ikke var plutselige var hyppigst i ICD-gruppen, 68 vs. 39.

Hazard ratio(HR) (95% CI) for kliniske endepunkter i ICD-gruppen vs kontrollgruppen

Disse resultater viste ingen forskjell mellom pasientgruppene med de forskjellige inklusjonskriterier for økt risiko, kriterium 1, 2 eller begge.

Disse funn er i god overensstemmelse med en tidligere publisert studie med samme problemstilling, DINAMIT (Hohnloser et al. NEJM 2004). Forfatterne konkluderer med at de ikke har funnet holdepunkter for at tidlig implantasjon av ICD bedrer overlevelse hos pasienter med AMI som fikk optimal medisinsk behandling og gjennomgikk en risikostratifisering basert på økt hjertefrekvens ved innleggelse, lav LVEF og rask ikke-vedvarende ventrikkeltachycardi. Selv om risiko for plutselig kardial død ble redusert med ICD-terapi, ble denne effekten oppveid av en økning av risiko for ikke-plutselig kardial død.

Studien ovenfor, A 13, ble kommentert på lederplass i New England Journal of Medicine:

Det er sjelden at randomiserte studier som tar sikte på å bekrefte tidligere studier, når opp i prioriteringen blant aktuelle “comparative-effectiveness” studier. Det gjelder særlig når tidligere studie(r) har gitt negativt resultat. Slik forskning bør bare igangsettes når verdien av informasjonen som kan forventes er stor nok til å rettferdiggjøre kostnadene. Implesit i begrepet bekreftende ligger også at en ved slike studier ikke forventer dramatisk ny kunnskap. Slike studier er likevel viktige i mange sammenhenger, men de er ressurskrevende med screening, rekruttering, langvarig oppfølging med nøye registrering av resultater. De må også være store nok til å kunne vise små forskjeller i kliniske resultater, og ofte blir behandlingen sammenlignet med en alternativ behandling som er meget effektiv.

IRIS-studien (A 13) er et typisk eksempel på en slik bekreftende studie. Den kliniske hypotesen som ble testet er viktig. I de første få måneder etter utskrivning fra sykehus for et akutt hjerteinfarkt (AMI), har pasientene større risiko for plutselig kardial død, en tilstand som ICD behandler effektivt i andre pasientgrupper. En lignende studie, DINAMIT, hadde tidligere vist at pasientene som var randomisert til ICD tidlig etter AMI ikke levde lenger enn kontrollene, fordi en vesentlig reduksjon av plutselig kardial død var oppveid av økning av ikke-plutselig kardial død. Dette resultat står i slående kontrast til nytten av ICD i forhold til mortalitet i andre populasjoner. Det kunne tenkes at DINAMIT var en ”falsk negativ” studie, på grunn av lite pasientantall og svakheter med design, men det er også mulig at ICD er ineffektiv like etter AMI når gjentatt iskemi kan være like sannsynlig som primær arytmi som årsak til plutselig død. Av den grunn var det behov for en ny randomisert studie. IRIS-studien ga resultater nokså like de i DINAMIT. Dette resultatet er i samsvar med andre data som viser at effektiviteten av ICD øker med tiden siden AMI, og at pasienter kan dø til tross for at de får ”appropriate” sjokk fra sin ICD. Det er få, om noen, medisinske intervensjoner som hjelper alle pasienter for den tilstanden de er designet for å behandle. Det at en intervensjon er effektiv i en populasjon gir ingen sikkerhet for at den også vil bli effektiv i andre populasjoner. Det er ikke uvanlig at terapier som er vist å være effektiv i en trangt definert klinisk situasjon blir brukt mer bredt i praksis – slikt kalles gjerne ”indication creep” eller ”off-label use”. Slik form for behandling kan bli gitt til pasienter hvor den er ineffektiv eller direkte skadelig.

ICD er til nytte for selekterte pasienter, men IRIS-studien bekrefter at ICD ikke er til nytte for alle pasienter med høy risiko for plutselig død. Kunnskap om dette resultatet kan direkte redusere kostbare og ineffektive prosedyrer og rette oppmerksomheten mot enten nye eller etablerte alternativer.. Bekreftende studier, slik som denne, har en avgrenset men viktig rolle i ”comparative-effectiveness” forskning.

Redaktørens kommentarer til A 13 og A 14:
Det er nyttig å vite at profylaktisk implantasjon av ICD like etter akutt hjerteinfarkt ikke bedrer overlevelsen. Forøvrig er mortaliteten det første år etter akutt hjerteinfarkt betydelig redusert de aller siste årene etter at prehospital trombolyse og primær PCI er satt i system over det meste av landet. Når vi nå snart får et landsdekkende hjerteinfarktregister vil dette kunne dokumenteres med tall.

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.