KORONAR REVASKULARISERING FØR KARKIRURGI

Bør pasienter koronarutredes før større karkirurgi?

Amerikanske guidelines (2002) anbefaler noninvasiv kardial stresstesting før store karkirurgiske inngrep, og det anbefales videre koronar angiografi hos pasienter med høy-risiko testresultater og myokardial revaskularisering hos pasienter hvor koronarpatologien tilsier bedret langtidsoverlevelse etter revaskularisering. Disse anbefalingene er basert på små observasjonelle ikke-kontrollerte studier og oppfatninger hos eksperter. Nytten av denne strategien kunne ikke bekreftes av en randomisert studie publisert i 2004 (CARP), hvor insidens av perioperativt hjerteinfarkt var hos 12% i den revaskulariserte gruppe og 14% hos de øvrige. Heller ikke langtidsresultatene var bedre. Noninvasiv testing og senere angiografi og revaskularisering vil også i betydelig grad kunne forsinke karkirurgien (for eksempel ved abdominalt aortaaneurysme) med potensielt uheldige følger. Dersom profylaktisk revaskularisering skulle være til nytte, må det i hvertfall ha gunstig effekt ved utbredt koronarsykdom, og det var grunnlaget for den aktuelle studien som ble gjennomført for å skaffe data om gjennomførbarhet, effekt og sikkerhet med tanke på planlegging av en større randomisert studie med tilstrekkelig styrke til å avklare disse spørsmål.

1880 forløpende pasienter som skulle gjennomgå elektiv åpen abdominal aortakirurgi eller infrainguinal arteriell rekonstruksjon, ble screenet for prevalens av kardiale risikofaktorer: alder < 70 år, angina pectoris, tidligere gjennomgått hjerteinfarkt, sykehistorie med hjertesvikt, medikamentell behandling for diabetes, forhøyet serumkreatinin (>160 µmol/l), og tidligere slag eller TIA. De som hadde minst 3 av disse gjennomgikk stresstesting. Den ble gjennomført med dobutamin stressekkokardiografi eller dobutamin eller dipyramidol perfusjonsscintigraf. Grad av iskemi ble beskrevet som begrenset eller ekstensiv. De pasienter som hadde ekstensiv iskemi ble alle satt på betablokker og de ble randomisert til enten angiografisk utredning etterfulgt av eventuell revaskularisering eller til medisinsk behandling inkl. betablokker. Det primære endepunkt var en kombinasjon av totaldødelighet og ikke-fatalt hjerteinfarkt i tiden fra randomisering til 30 dager etter karkirurgien. Sekundært endepunkt var tilsvarende opp til 1 år etter kirurgien.

Av de opprinnelige 1880 pasientene ble 430 (23%) klassifisert som høy-risiko og ble henvist til noninvasiv stresstesting. Ekstensiv iskemi ble påvist hos 101 av disse (22%). 52 pasienter ble randomisert til medisinsk behandling, mens 49 ble randomisert for revaskularisering og 43 av dem hadde LVEF <35%, 12 hadde 2-karsykdom, 33 3-karsykdom og 4 venstre hovedstammestenose. PCI ble utført hos 32 og bypasskirurgi hos 17. Median tid fra revaskularisering til karkirurgi var 29 dager (13-65) etter bypasskirurgi og 31 dager (19-39) etter PCI. 2 pasienter døde før karkirurgi av rupturert abdominalt aortaaneurysme etter vellykket bypasskirurgi (aneurysmediameter hhv. 62 og 73 mm), og 1 pasient fikk hjerteinfarkt etter revaskulariseringen.

Revaskularisering bedret ikke 30-dagers resultater etter karkirurgi. Insidens av total dødelighet eller ikke-fatalt hjerteinfarkt for pasienter med preoperativ revaskularisering eller bare medisinsk behandling var 43% versus 33%, med odds ratio 1,4 (95% CI 0,7-2,8), p=0,30. Det var heller ingen differanse i insidens av perioperative kardiale hendelser mellom gruppene, 41,8% i revaskulariseringsgruppen versus 43,8%. Heller ikke etter 1 år var det signifikant forskjell mellom gruppene. Død eller ikke-fatalt hjerteinfarkt oppsto hos 49% i den revaskulariserte gruppen mot 44% i gruppen med bare medisinsk behandling.

Denne studien omfattet bare 101 pasienter, og det er ikke tilstrekkelig til at resultatene kan utelukke gunstig effekt av profylaktisk revaskularisering i denne gruppen av høy-risikopasienter. Det ble kalkulert at dersom man skulle kunne påvise 20% bedret prognose ved revaskularisering sammenlignet med medisinsk behandling, ville det kreve over 300 pasienter i hver arm av studien. Det igjen vil kreve screening av 9000 pasienter som skal gjennomgå større karkirurgi, og 2000 av disse kan forventes å ha 3 eller flere risikofaktorer.

Studien ovenfor, A 15, ble kommentert på lederplass i Journal of the American College of Cardiology:

Epidemiologiske studier har vist at opp til 60% av pasientene med perifer arteriesykdom har underliggende klinisk eller subklinisk koronarsykdom, og at perifer arteriesykdom er assosiert med en 6,6 ganger økning av relative risiko for død av koronarsykdom. Selv om vi i løpet av de siste to tiår har lært hvordan vi skal identifisere de pasienter med perifer arteriesykdom som har øket risiko for komplikasjoner etter karkirurgi, er det fortsatt ikke helt avklart hvilke intervensjoner vi bør gjøre for å redusere denne risikoen. Aggressiv medikamentell behandling vil være av stor betydning i denne sammenheng, med betablokker, statin og platehemmere. Spesielt viktig er det med betablokker perioperativt.

Betydningen av koronar revaskularisering er nylig delvis klarlagt gjennom studien CARP (Coronary Artery Revascularization Prophylaxix). Pasienter med stabil koronarsykdom som skulle gjennomgå elektiv vaskulær operasjon ble randomisert til koronar revaskularisering eller til optimal medisinsk behandling. Pasienter med venstre hovedstammestenose, LVEF < 20% og alvorlig aortastenose ble ekskludert. Storparten av pasientene hadde 1- eller 2-karsykdom. Etter karkirurgi var det ingen forskjell mellom gruppene for insidens av hjerteinfarkt eller hospitalsdødelighet. Ved median oppfølgingstid 2,7 år var mortalitetsraten 22% i revaskulariseringsgruppen og 23% i medisinsk gruppe. En ikke-signifikant trend i retning av nytte av revaskularisering var identifisert i en liten gruppe av høy-risikopasienter. Konklusjonene etter denne studien er at dersom kandidatene for større karkirurgi blir nøyaktig screenet for ustabil koronarsykdom, hovedstammestenose, aortastenose eller alvorlig redusert venstre ventrikkelfunksjon, så synes ikke koronar revaskularisering hos resten av pasientene å være til nytte for å redusere perioperativ død eller hjerteinfarkt sammenlignet med optimal medisinsk behandling.

Forfatterne refererer hovedresultatene i Polderman et al’s studie DECREASEE-V pilot (A 15). De fremhever at denne studien ikke hadde styrke til å kunne utelukke nytte av profylaktisk revaskularisering hos høy-risikopasienter. De bemerker også at det i CARP-studien var en liten gruppe høy-risikopasienter som så ut til å ha nytte av revaskularisering, slik at dette spørsmålet fortsatt ikke med sikkerhet er klarlagt. Mens CARP-studien gikk ut på behandling etter screening, tyder resultatene fra Poldermans studie på kanskje effektiv betablokkerbehandling er tilstrekkelig, og at det kanskje ikke engang er nødvendig med stress-testing. Det faktum at 2 pasienter i revaskulariseringsgruppen døde av aneurysmeruptur som følge av forsinket karkirurgi er i overensstemmelse med holdningen om at pasienter som trenger snarlig karkirurgi bør opereres uten forsinkelse og uten profylaktisk revaskularisering.
Selv ved optimalisert medisinsk behandling var hendelsesraten meget høy i begge grupper, og det er et åpent spørsmål hvordan vi kan redusere dette hos slike høy-risikopasienter.
Forfatterne konkluderer med at de anbefaler en ny stor studie etter retningslinjer som angitt av Poldermans et al.

Redaktørens kommentarer til A 15 og A 16:
Spørsmålet om koronarutredning og eventuelt hvilke konsekvenser det skal få, hos pasienter hvor det planlagt et større karkirurgisk inngrep, har lenge vært kilde til diskusjon. Dersom det skal ha noen hensikt må det i hvertfall skje uten forsinkelse, og det er ikke alltid like lett. Uansett bør det på forhånd gjøres en omfattende klinisk og non-invasiv risikovurdering, og hos pasienter som bedømmes til å ha lav kardial risiko synes det trygt å avstå fra koronar angio, men pasientene bør perioperativt behandles med betablokker.

Aktuelt på AstraZeneca.no nå

12.04.10 Gratis e-læringskurs om Astma Lær mer om symptomer, bakgrunn og behandling av astma. Kurset gir en generell beskrivelse av lungene og forteller deretter om astma som sykdom og om hva som skjer ved astmaanfall samt hvilke tester legen kan benytte for å påvise astma. Kurset avsluttes med informasjon om hvordan du kan unngå astmautløsende faktorer og om hvilke alternativer som finnes for behandling av astma. Start kurset

28.05.10: Astma og allergi i ferietiden Som astmatiker eller allergiker er det mye man bør passe på. Dette gjelder også når man skal på ferie. Her er noen reisetips.

Aktuelle nyheter om AstraZeneca

28.05.2010 AstraZeneca flytter til nye lokaler på Helsfyr Mandag d. 31 mai vil AstraZeneca Norge være på plass i nye lokaler på Helsfyr. Besøksadressen er: Innspurten 15, 0663 Oslo. Ny post adresse er: Postboks 6050, Etterstad, 0601 OSLO 04.05.2009 AstraZeneca oppretter et nytt nordisk markedsføringsselskap - styrket kompetanse med fortsatt sterk lokal kundestøtte. AstraZeneca vil konsentrere sine markedsføringsressurser i Danmark, Finland, Norge og Sverige i ett nytt nordisk markedsføringsselskap. Det nye selskapet vil være basert i Södertälje i Sverige. Det nordiske markedsselskapet vil være ansvarlig for strategiske og administrative oppgaver, mens direkte kunderelasjoner forblir lokale. I alle nordiske land vil det være en sterk lokal kundeorganisasjon for å sikre at kundene får kontinuerlig service av høy kvalitet. Les mer.

Andre norske nettsteder fra AstraZeneca

AstraZeneca har flere nettsteder beregnet både på det generelle publikum og på spesielle faggrupper.